肺結核合并糖尿病的臨床特點及診治探討

黃明壽 黃春萍 陳郁梅 陳健兒

近年來隨著生活方式與飲食結構的變化，糖尿病的發(fā)病率逐年升高，而合并肺結核在臨床工作中越來越常見。兩者相互影響，給臨床診斷和治療帶來一定困難。本文將我科肺結核合并糖尿病患者56例的診治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我科2007年7月至2010年10月收治的肺結核合并糖尿病患者56例，其中男42例，女14例;年齡38～85歲，平均61歲;≤50歲患者15例(26.8%)，＞50歲患者41例(73.2%)。

1.2 診斷標準與分型

1.2.1 糖尿病診斷標準:按照中華醫(yī)學會糖尿病學會建議采用的1999年WHO正式頒布的糖尿病診斷新標準:①糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L;②空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L;③OGTT試驗中，2 h血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L?？崭怪?～14 h內無任何熱量攝入;任意時間指1 d內任何時間，與上次進餐時間及食物攝入量無關;OGTT指以75 g無水葡萄糖為負荷量，溶于水內口服(如為含1分子水的葡萄糖則為82.5 g)。

1.2.2 結核病診斷標準:根據(jù)臨床癥狀、結合胸部X線表現(xiàn)及痰結核菌檢查，其中痰結核菌檢查是確診的主要依據(jù)。分類與分型:按照中華醫(yī)學會結核病分會1999年修訂的5類結核分類法與分型標準，痰菌涂片在2次以上者判為陽性。

1.3 治療方法 抗結核治療:初治患者以利福平(R)、異煙肼(H)為主，合理選用鏈霉素(S)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁胺(E)4種藥物聯(lián)合化療，方案3HRZS(E)/6-12HRE不固定化療，療程9個月以上。部分復治患者參照既往用藥史，選擇原用之有效或以前未用過的藥物，抗癆方案適當延長。少部分耐藥者選用氧氟沙星片、力克肺疾片、丙硫異煙胺片、利福噴汀膠囊等藥物，療程至少1.5年。

糖尿病治療:采用糖尿病飲食配合適當運動為基礎治療，少數(shù)患者應用降糖藥，多數(shù)患者住院期間用胰島素治療。治療過程中注意復查血糖，并及時調整胰島素用量。

1.4 療效判斷 觀察患者臨床癥狀的改善。所有患者在治療中定期復查胸部X線片、痰菌，并監(jiān)測血糖、肝腎功能、血常規(guī)等，觀察藥物的療效及不良反應。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn)特點 患者的臨床表現(xiàn)呈多樣化，主要表現(xiàn): (1)結核病癥狀:咳嗽、咳痰51例，咯血18例，胸悶氣促21例，胸痛8例，發(fā)熱19例，盜汗15例，乏力42例。(2)糖尿病癥狀:三多(多飲、多食、多尿)征13例，視物模糊5例。入院時FPG為7.2～23.5 mmol/L，其中FPG＞11.1 mmol/L 27例;餐后2 h血糖9.1～29.3 mmol/L、糖化血紅蛋白(HbA1C)＞8%8例。(3)非特異性癥狀:營養(yǎng)不良26例，消瘦26例，水腫10例，腰痛1例。(4)無明顯癥狀:2例患者無明顯臨床癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)。

2.2 診斷結果 56例患者均為繼發(fā)型肺結核。肺部病變表現(xiàn)為干酪浸潤灶 45例(80.4%)，病灶有空洞形成 28例(50.0%)，病灶范圍多于2個肺野47例(83.8%)，血行播散型肺結核8例。結核性胸膜炎形成8例，6例單側中量胸腔積液，2例雙側胸腔積液并兩上肺浸潤型病灶，合并腰椎結核1例、結核性腦膜炎1例。初治50例(89.3%)，復治6例(10.7%)，痰結核菌檢查陽性26例(46.4%)。所有患者均符合1999年WHO對糖尿病的診斷標準及分型，且均為2型糖尿病。其中13例患者具有典型“三多一少”癥狀。56例患者中先發(fā)現(xiàn)肺結核后再發(fā)現(xiàn)糖尿病21例(37.5%)，先發(fā)現(xiàn)糖尿病后再發(fā)現(xiàn)肺結核30例(53.6%)，同時發(fā)現(xiàn)肺結核與糖尿病5例(8.9%)。

2.3 治療效果 整個治療過程中，血糖被控制在理想水平(FBG＜7.8 mmol/L)的48例患者中，肺結核病灶吸收好轉42例(87.5%)，空洞縮小或閉合15例(53.6%)。痰結核菌3個月有17例轉陰，轉陰率65.4%。

而血糖控制不理想的8例患者中，僅有2例病灶吸收好轉，痰結核菌3個月僅有1例轉陰，1例患者1月內死于結核播散并發(fā)結核性腦膜炎，2例患者3年內再次復發(fā)。

3 討論

目前，我國肺結核疫情下降緩慢，甚至有增長趨勢［1］。近年來隨著人民生活水平的不斷提高，生活方式與飲食結構發(fā)生改變，糖尿病的發(fā)病率逐年升高，其中2型糖尿病成為糖尿病劇增的主要類型［2］。肺結核和糖尿病均多見于中老年人，兩者合并存在變得越來越常見［3］。

3.1 肺結核合并糖尿病的臨床特點 從本組臨床資料分析，肺結核合并糖尿病的臨床表現(xiàn)呈多樣化，主要特點:(1)多見于中老年人。(2)多數(shù)患者為浸潤型肺結核，主要表現(xiàn)為干酪浸潤病灶(80.4%)。(3)結核癥狀較重，50.0%患者出現(xiàn)空洞，83.8%患者的病灶范圍多于2個肺野，并出現(xiàn)血行播散型肺結核、胸腔積液、結核性胸膜炎，甚至合并腰椎結核和結核性腦膜炎。與單純肺結核比較，有病變廣泛、滲出、干酪病灶多、空洞多、痰結核菌檢查陽性比例高、病灶播散多的特點。(4)血糖不易控制。(5)復治患者較多。(6)只有少數(shù)患者是同時發(fā)現(xiàn)存在肺結核和糖尿病，而大部分患者是一先一后發(fā)現(xiàn)肺結核或糖尿病，其中臨床上以糖尿病先于肺結核為主(53.6%)，說明糖尿病對肺結核的影響可能更為重要。

究其原因，肺結核合并糖尿病會造成兩者相互促進、相互影響［4］。(1)糖尿病促進肺結核的發(fā)生發(fā)展，如血糖控制不好會影響肺結核的治療效果。其原因在于糖尿病患者體內三大代謝紊亂，其中脂肪代謝障礙導致三酰甘油、游離脂肪酸增加，其代謝產(chǎn)物為結核桿菌的繁殖提供了良好的營養(yǎng)環(huán)境;蛋白質代謝障礙導致體內蛋白質分解代謝快于合成代謝，免疫球蛋白及補體等生產(chǎn)減少，免疫功能減退，結核桿菌入侵后容易在體內迅速生長繁殖;同時由于謝紊亂，導致呼吸道黏膜上皮完整性受損及纖毛運動能力明顯減退，清除異物、細菌和病毒能力減弱，使結核桿菌容易停留在呼吸道內，增加患結核病的機會。(2)肺結核主要影響糖尿病患者的糖代謝，影響血糖的控制。其中發(fā)熱、結核中毒癥狀可導致患者胰腺功能調節(jié)障礙，胰島素受體功能降低，抑制胰島分解，促進隱性糖尿病轉化為顯性糖尿病，出現(xiàn)糖尿?。?］，胰島損害的程度與結核病損害的程度成正比。某些抗結核藥物如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等對糖代謝或降糖藥有一定影響，可引起肝、腎功能損害，加重糖代謝紊亂［6］。臨床上我們發(fā)現(xiàn)只有少數(shù)患者是同時出現(xiàn)肺結核和糖尿病，而更多的患者是一先一后出現(xiàn)肺結核或糖尿病，這表明兩者有一個相互影響的過程。臨床上以糖尿病先于肺結核為主(53.6%)，而先發(fā)現(xiàn)肺結核后發(fā)現(xiàn)糖尿病只占37.5%，說明糖尿病對肺結核的影響可能更為重要。

3.2 肺結核合并糖尿病的診斷體會 本病的診斷并不困難，關鍵是兩病并發(fā)時的早期診斷，提高對兩病并存的認識，避免漏診、誤診［7，8］。我們發(fā)現(xiàn)肺結核合并糖尿病時，多表現(xiàn)為浸潤型肺結核，與單純肺結核比較，有病變廣泛、滲出、干酪病灶多、空洞多、痰結核菌檢查陽性比例高、病灶播散多的特點，同時起病急、發(fā)展快，復發(fā)的可能性大，因此，對于浸潤型肺結核、標準抗結核治療效果不佳的肺結核病患者，應警惕并發(fā)糖尿病的可能，在肺結核患者中須常規(guī)復查尿糖、血糖。

而對于已經(jīng)診斷糖尿病的患者，如出現(xiàn)呼吸道癥狀或結核中毒癥狀，體重減輕明顯，或血糖控制穩(wěn)定后在無其他因素影響下卻又突然出現(xiàn)血糖的較大波動時，都應警惕肺結核的發(fā)生，應常規(guī)行PPD皮試、胸部X線檢查，反復查痰找抗酸桿菌等檢查。本組資料先發(fā)現(xiàn)糖尿病后發(fā)現(xiàn)肺結核有30例患者(53.6%)，主要是因為患者不夠重視糖尿病治療或經(jīng)濟原因未正規(guī)治療，造成長時間血糖控制不好而促進肺結核的發(fā)生。

3.3 肺結核合并糖尿病的治療體會 筆者體會肺結核合并糖尿病的治療關鍵取決于控制血糖，將空腹血糖維持在8.0 mmol/L以下時，抗結核藥物才能發(fā)揮良好效果。本組資料中血糖被控制在理想水平的48例患者中，87.5%患者肺結核病灶吸收好轉，空洞縮小或閉合15例(53.6%)，而血糖控制不理想8例患者中，除2例病灶吸收好轉外，其他患者治療效果均不好。如何控制血糖，多數(shù)患者首選胰島素，為減少胰島素用量和低血糖反應減少對心血管危險因素，可將胰島素與二甲雙胍聯(lián)合使用，原因在于抗結核藥對口服降糖藥療效有一定影響，單用口服降糖藥療效較差，僅用于少數(shù)病程短、癥狀輕、血糖輕度升高的患者。而對肺結核的治療，仍然遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則，筆者采用3HRZS(E)/6-12HRE不固定化療方案，療程通常需9個月以上，同時長期進行糖尿病控制的治療，在血糖控制穩(wěn)定良好的情況下，大部分患者抗結核治療收到較好療效。因糖尿病常并發(fā)眼部病變而乙胺丁醇可引起視神經(jīng)炎、視力模糊，對肺結核合并糖尿病患者盡量少用乙胺丁醇［9］。

總之，肺結核與糖尿病兩病共存時，可互相影響、互為因果，應提高對兩病共存的認識，及早發(fā)現(xiàn)診斷，積極控制好血糖是治療肺結核合并糖尿病的關鍵。

1 朱祥坤，李醒.結核病的流行現(xiàn)狀及分析.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25: 2547-2548.

2 劉國良.糖尿病診斷治療的最新進展.中國實用內科雜志，2000，1: 29-32.

3 鄺浩斌，陳其琛，李惠芬，等.廣州市城區(qū)肺結核合并糖尿病流行病學特征分析.中國防癆雜志，2010，32:458-461.

4 向娟，肖謙.糖尿病:結核病的高危因素.新醫(yī)學，2010，41:200-205.

5 蔡若新.糖尿病并發(fā)肺結核52例臨床分析.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2006，8:65.

6 張安杰，夏建宏.糖尿病并發(fā)肺結核127例臨床分析.臨床肺科雜志，2005，10:458.

7 王東明.應避免老年肺結核病與糖尿病的漏診漏治.中國醫(yī)藥導報，2010，21:136-137.

8 王永會，張永強，朱彥輝，等.保定市肺結核患者全并糖尿病的流行病學分析.河北醫(yī)藥，2009，31:1657-1658.

9 趙鳳德，孫偉，韓明鋒.肺結核合并糖尿病診療探討.安徽醫(yī)學，2007，28:54-55.