鄧氏溫膽湯治療“痰證”臨床解讀

劉小斌

廣州中醫(yī)藥大學(xué)鄧鐵濤研究所（廣東廣州 510405）

鄧氏溫膽湯，乃名老中醫(yī)鄧鐵濤教授長(zhǎng)期臨證實(shí)踐對(duì)中醫(yī)古代名方溫膽湯的應(yīng)用與發(fā)展，其學(xué)術(shù)淵源是中醫(yī)“痰證”或“痰瘀相關(guān)”理論學(xué)說(shuō)。

1 藥物組成及功效主治

鄧氏溫膽湯藥物組成及功效主治用法:竹茹10 g，枳殼6 g（原方為枳實(shí))，橘紅6 g（原方為陳皮)，膽星或法夏（原方為法夏)10 g，云苓15 g，甘草6 g。鄧氏溫膽湯必加參（或黨參，或太子參，或人參，或丹參)，故又名“溫膽加參湯”。功效益氣除痰，主治氣虛痰濁證。用凈水750 mL，煎煮為200 mL;復(fù)渣用凈水500 mL，煎煮為200 mL。

考溫膽湯名源出自唐代名醫(yī)孫思邈《千金要方》卷十二膽虛寒篇［1］，一說(shuō)出自南北朝·姚僧垣《集驗(yàn)方》。古方藥物組成為:陳皮、法夏、竹茹、枳實(shí)、茯苓、甘草。主治:“心虛膽怯，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，觸事易驚，或夢(mèng)寐不祥，或短氣悸乏，或自汗，并溫膽湯主之?！编囀蠝啬憸谒幬锝M成上，枳實(shí)改為枳殼，陳皮改為橘紅，法夏多用膽星或兩者同用，臨證時(shí)加用黨參或太子參或人參等。

2 關(guān)于“痰證”的理論假說(shuō)

何謂“痰證”或“痰瘀相關(guān)”?鄧鐵濤教授研究中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)，認(rèn)為“痰證”或“痰瘀相關(guān)”，是古人對(duì)臨床復(fù)雜病癥診治的一種思維模式或理論假說(shuō)，其發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)力是臨床實(shí)踐，經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家尤其近代、現(xiàn)代學(xué)者實(shí)踐檢驗(yàn)而不斷充實(shí)豐富，大量臨床研究與實(shí)驗(yàn)研究成果為這一學(xué)說(shuō)提供有力佐證。張山雷《中風(fēng)斠詮》曹祖培序:“醫(yī)之為學(xué)有二要焉，曰理論，曰治驗(yàn)。理論者，所以探討病機(jī)之原委;治驗(yàn)者，所以昭示用藥之準(zhǔn)繩?！闭f(shuō)明理論與治驗(yàn)，兩者互不可缺，中醫(yī)痰證學(xué)說(shuō)的思維方式，為我們提供了與現(xiàn)代科技思維不同的、認(rèn)識(shí)人體生理病理及其方藥診治的又一種方式方法。

例如元代朱震亨有“百病中多有兼痰者”及“痰夾瘀血，遂成窠囊”說(shuō)，即百病兼痰論點(diǎn):痰之為患，為喘為咳，為嘔為利，為眩為暈，心嘈雜，怔忡驚悸，為寒熱痛腫，為痞隔，為壅塞，或胸脅間轆轆有聲，或背心一片常為冰冷，或四肢麻痹不仁，皆痰飲所致。百病中多有兼痰者，世所不知也［2］。窠囊，窠，巢穴;囊，口袋。窠囊者，如蜂子之巢穴于房中，如蓮子之實(shí)嵌于蓬內(nèi)，生長(zhǎng)則易，剝落則難;又如賊寇據(jù)山傍險(xiǎn)，結(jié)成巢穴，洞口外窄內(nèi)寬，出沒(méi)不常。痰瘀病，窠囊附于膈間，痰氣相搏，結(jié)而成囊。窠囊即痰瘀相搏成積，窠囊之痰，非攻擊不破。朱震亨把痰證應(yīng)用范圍擴(kuò)大，并以“窠囊”喻說(shuō)其臨證難度。

明清時(shí)期醫(yī)家把“痰證”應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大之溫病及其它各科。有溫病痰濁蒙蔽心包主治以菖蒲郁金湯;有婦科痰病如傅山《傅青主女科》曰“氣虛自然多痰，痰多必然耗氣”;外科認(rèn)為多種疾病與痰有關(guān)，如瘰疬、癭瘤、痰核、繭唇、流注、乳巖、喉痹、梅核氣、乳癰、肺癰、腸癰、墜墮、傷損等，陳實(shí)功《外科正宗·痰包》:“痰包乃痰飲乘火流行凝注舌下，結(jié)而匏腫。綿軟不硬，有妨語(yǔ)言，作痛不安?！笨捎冕樀吨委?“用利剪刀當(dāng)包剪破，流出黃痰;若蛋清稠粘難斷，盡以冰硼散搽之，內(nèi)服二陳湯加黃芩、黃連、薄荷數(shù)服?！迸R證各科對(duì)上述疾病臨床應(yīng)用，豐富了中醫(yī)痰病學(xué)說(shuō)。

鄧鐵濤教授倡導(dǎo)“古說(shuō)參證”，即基于前人的經(jīng)驗(yàn)學(xué)說(shuō)而總結(jié)發(fā)揚(yáng)之。鄧氏研究“痰證”與“痰瘀相關(guān)”，重點(diǎn)用于對(duì)心血管疾病防治。痰瘀相關(guān)就其病病理機(jī)制而言，痰是瘀的初級(jí)階段，瘀是痰近一步發(fā)展。痰與瘀的概念，它們都是中醫(yī)學(xué)中有其獨(dú)特之處的一種理論與治療經(jīng)驗(yàn)，兩者既是病理性產(chǎn)物的同時(shí)，又可以成為致病因素，痰多能瘀脈，聚瘀可凝痰，臨證用藥，祛瘀可考慮除痰，除痰宜結(jié)合化瘀，或痰瘀同治，而中醫(yī)名方溫膽湯是治療“痰證”實(shí)用有效方劑之一。

3 鄧氏溫膽湯臨證使用指征及藥物加減

鄧氏溫膽湯治痰證，筆者總結(jié)其臨證使用指征為:①痰病多怪或怪病多痰，即疑難病癥可以考慮應(yīng)用鄧氏溫膽湯。②精神科疾病，如焦慮癥、憂(yōu)郁癥、失眠不寐、精神異常等。③老年病，脈弦者。老年人脈弦，多是動(dòng)脈硬化表現(xiàn)，老年人常見(jiàn)的高血壓、冠心病、心率失常、中風(fēng)、眩暈、震顫麻痹等，也可以考慮應(yīng)用鄧氏溫膽湯。④血液生化某些項(xiàng)目異常，如血脂高、尿酸高、血糖高、甲狀腺功能增高、血沉快等，中醫(yī)辨證氣虛痰濁者。⑤肥胖癥、脂肪肝，肥胖人多痰濕。⑥大便秘結(jié)，脘腹脹滿(mǎn)者，如老年人習(xí)慣便秘。⑦咳吐痰涎者，有外感但不宜用感冒藥者。⑧舌苔膩者，或舌黯者［3］。

鄧氏溫膽湯臨證可作以下加減:

南方人氣（陰)虛濕熱者加太子參20 g，石斛15 g，薏苡仁30 g，益氣養(yǎng)陰?kù)顫瘛?/p>

心血管疾病加五味子6 g，麥冬10 g，太子參15 g，五爪龍 30 g，雞血藤 30 g。

腦血管疾病高血壓加天麻10 g，白術(shù)15 g，鉤藤10 g，白蒺藜10 g，生牡蠣30 g或石決明30 g。

精神科疾病加夜交藤20 g，酸棗仁20 g，五味子6 g，鉤藤 10 g，石決明 30 g。

血脂高加山楂30 g，玄參10 g，丹參15 g。

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)加山慈菇15 g，玄參10 g，浙貝母 15 g，石斛 15 g，百合 20 g。

動(dòng)脈硬化，脈弦加丹參15g，五爪龍30g，雞血藤30 g，土鱉蟲(chóng) 6 g。

肢體疼痹痛加威靈仙20 g，老桑枝30 g，杜仲15 g，川續(xù)斷 10 g。

大便秘結(jié)，枳殼易枳實(shí)，加玄參15 g，肉蓯蓉15 g。

風(fēng)濕熱血沉快，加桑白皮20g，山慈菇15g，玄參10 g，薏苡仁 20 g。

尿酸高加薏苡仁30 g，玉米須30 g，白茅根30 g。

血糖高加淮山30～60 g，玉米須30 g，黃芪30 g，白術(shù)15 g。

舌質(zhì)黯加丹參15 g，生三七10 g，路路通20 g。

舌苔膩加川萆薢15 g，白術(shù)15 g，薏苡仁20 g。

有外感加稀豨草15 g，千層紙10 g，桑葉10 g，玄參10 g。

4 臨證醫(yī)案印證鄧氏溫膽湯

例1，冠心病高脂血癥治驗(yàn)案。劉某某，女，59歲，2005年9月19日初診。癥見(jiàn)頭暈頭重如裹，四肢沉重，全身緊繃一個(gè)月，患者形體肥胖，氣短懶言，詢(xún)問(wèn)既往有冠心病史，即查血脂5項(xiàng):標(biāo)本類(lèi)別為血清;標(biāo)本狀態(tài)為脂血;總膽固醇（CHOL):8.53 mmol/L（參考值:2.6～5.2);甘油三酯（TG):10.55 mmol/L（參考值:0.34～1.70)?；颊哐獦訕?biāo)本狀態(tài)呈“脂血”，甘油三酯值 10.55 mmol/L，高于參考值 1.70 mmol/L近10倍。診斷高脂血癥，中醫(yī)辨證為氣虛痰濕型。按照患者要求“純中藥治療”，不開(kāi)西藥降血脂，中醫(yī)處方:鄧氏溫膽湯加太子參20 g，山楂30 g;淮山30 g;桑螵蛸10 g;杜仲15 g。七劑，復(fù)渣一日兩服。

二診:患者自訴服藥后大便通暢，精神好轉(zhuǎn)，頭重如裹減輕。效不更方，再服七劑，加石斛15 g，薏苡仁30 g。至10月5日三診，復(fù)查血脂5項(xiàng):標(biāo)本類(lèi)別為血清;總膽固醇（CHOL):5.39 mmol/L;甘油三酯（TG):2.08 mmol/L。

此時(shí)脂血標(biāo)本狀態(tài)已消失，總膽固醇（CHOL)5.39 mmol/L、甘油三酯（TG):2.08 mmol/L 已接近正常值。而且患者除頭暈頭重、四肢沉重、全身緊繃癥狀也減輕外，原有胸悶痛癥狀很少發(fā)作。隨訪(fǎng)5年至今，患者健在可正常工作生活。

例2，甲亢并低血鉀性周期性麻痹治驗(yàn)案梁某，男，28歲。2008年9月2日初診。主訴:心慌，氣促，多汗，雙下肢無(wú)力一月。病史:緣患者近兩年來(lái)時(shí)有咽喉部腫脹感，心慌，失眠，氣促，怕熱，多汗，口渴，疲倦，頭暈，體重下降，伴肌肉酸痛，雙下肢無(wú)力，活動(dòng)后諸癥加重，休息后減輕，并呈周期性發(fā)作，因工作繁忙，未予重視。至2011年8月份，因情緒緊張病情突然加重，8月24日不能行走被收入某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，診斷為“甲亢并周期性麻痹”，據(jù)當(dāng)時(shí)檢查記錄:神清，顱神經(jīng)（－)，痛覺(jué)對(duì)稱(chēng)，雙上肢肌力Ⅴ級(jí)，雙下肌力Ⅰ級(jí)，雙巴氏征（－)，腱反射減低，甲狀腺腫大Ⅱ度，心率124次/min，手顫（+)，血生化:鉀（K)2.2 mmol/L（參考值 3.5～5.5)，T3:8.5 mmol/L（參考值1.2～3.4)，T4:309mmol/L（參考值54～147)。急收入內(nèi)分泌科。住院一周，進(jìn)行多種檢查，每天靜脈滴注以及口服大量西藥（藥物不詳)，花費(fèi)近萬(wàn)元，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)且副作用大，惡心嘔吐，頭暈耳鳴，病人難以接受，經(jīng)朋友介紹來(lái)我院求治中醫(yī)。

證見(jiàn):形體消瘦，神疲氣短，四肢無(wú)力，肌肉酸痛，頸部粗脹，肢體震顫，心慌心跳，潮熱汗多，消食善肌。舌淡紅邊有齒印，舌苔厚膩黃白相兼，脈弦細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷屬“癭病、痿證”范圍，辨證氣虛痰濁，肝郁脾腎不足。仿鄧氏溫膽湯合強(qiáng)肌健力飲治療。并囑暫時(shí)停服西藥。

處方:竹茹 10 g，枳殼 6 g，橘紅 6 g，膽星 10 g，云苓15 g，北芪 30 g，五爪龍 30 g，太子參 30 g，五味子10 g，麥冬10g，山慈菇10g，甘草5g，生牡蠣30g，三劑。加服我校第一附屬醫(yī)院中藥制劑“甲亢靈”。日常飲食囑咐少食寒涼，多吃豆類(lèi)（綠豆除外)。

二診（9月6日):服用中藥后癥狀大減，心慌氣短、失眠多汗消失，全身情況改善，肢體震顫減輕。檢查雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，腱反射仍低下，舌淡紅，苔白厚，脈細(xì)數(shù)。效不改方，山慈菇量加大至15克，七劑。

三診（9月13日):偶有心慌心跳，口干，但睡眠轉(zhuǎn)佳，肌肉酸痛消失，頸部發(fā)脹感減輕，體力增加，面有光澤，雙上肢、下肢肌力均Ⅴ級(jí)，腱反射稍低下，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)?？紤]甲亢病人容易出現(xiàn)內(nèi)熱，且四肢肌力已經(jīng)恢復(fù)，去北芪、五爪龍，加淮山20 g，石斛 15 g，薏米 20 g。

四診（9月20日):患者臨床癥狀基本消失，已經(jīng)能夠上班工作。繼續(xù)守上方，加山萸肉15克，并申請(qǐng)復(fù)查甲狀腺功能及生化5項(xiàng)。

五診（9月27日):甲狀腺功能復(fù)查結(jié)果:T3:1.73 mmol/mL，T4:113.5 mmol/mL。血生化:鉀（K)4.2 mmol/L。以上數(shù)值，均在正常范圍?；颊呔窦?，體重增加，肢體無(wú)震顫，頸部甲狀腺基本恢復(fù)正常。為鞏固療效，仍按鄧氏溫膽湯加減治療。隨訪(fǎng)至今，現(xiàn)仍服中醫(yī)中藥治療，甲亢并低血鉀性周期性麻痹未有發(fā)作。

例3，冠心病心律失常治驗(yàn)案 72歲男性的患者，心律失常病史20年，經(jīng)常因室早發(fā)作而暈厥。2000年7月4日因過(guò)度激動(dòng)，自覺(jué)心臟跳一停一，胸悶不適，胸前區(qū)顫抖，急診求治。心電圖示頻發(fā)室性早搏四聯(lián)律，血糖17.3 mmol/L。西醫(yī)診斷為:①冠心病，心律失常頻發(fā)室性早搏，心功能Ⅲ級(jí);②Ⅱ型糖尿病;③肺部感染;④多發(fā)性膽結(jié)石癥。

入院第二天查房癥見(jiàn):疲乏，面色晦暗，心悸、胸悶，活動(dòng)后氣促，消谷善饑，口渴欲飲，微咳，舌胖淡暗，苔薄白膩，脈浮滑。鄧?yán)媳孀C病位在心，證屬“氣虛痰瘀阻絡(luò)”，西醫(yī)診斷有四個(gè)，但中醫(yī)辨證亦包含辨病，中醫(yī)之“證”可涵括西醫(yī)多種病。處方:竹茹 10 g，枳殼 6 g，橘紅 6 g，膽星 10 g，云苓 20 g，太子參30 g，豨簽草12 g，丹參 15 g，北芪 30 g，淮山60 g，玉米須30g，甘草5g。服三劑后，即訴無(wú)明顯心悸胸悶，消谷善饑明顯減輕。5 d后的動(dòng)態(tài)心電圖示:偶發(fā)室性早搏（單發(fā)室性早搏90個(gè))，繼續(xù)服用原方兩周，上癥消失聽(tīng)診無(wú)早搏，血糖6.83mmol/L，帶藥出院。本案例若單純從西醫(yī)角度講，同一患者有多種疾病，治療時(shí)相對(duì)獨(dú)立，甚至毫不相干;而中醫(yī)整體觀(guān)念，臟腑經(jīng)絡(luò)相通，對(duì)某一疾病的控制，有助于另一疾病的治療，達(dá)到整體陰陽(yáng)平衡恢復(fù)健康目的，這就是鄧?yán)弦粭l中藥處方可以兼顧西醫(yī)四個(gè)診斷道理。

按:以上3例，均為鄧氏溫膽湯“痰證”治驗(yàn)案。例1高脂血癥，患者不愿意服用立平脂、立普妥等降血脂藥，恐引起肌酶升高要求單純中醫(yī)藥治療，辨證為肥胖痰濕證以鄧氏溫膽湯治療取效。例2為甲亢并低血鉀性周期性麻痹，臨床常見(jiàn)兼有心率失常，也用鄧氏溫膽湯，加強(qiáng)肌健力嶺南草藥五爪龍，除痰散結(jié)山慈菇等取效。例3為冠心病心律失常治驗(yàn)案，患者同時(shí)兼有Ⅱ型糖尿病、肺部感染、多發(fā)性膽結(jié)石癥，鄧?yán)显跁?huì)診時(shí)是應(yīng)用“五臟相關(guān)”理論分析病因病機(jī)的，鄧氏溫膽湯一方可治西醫(yī)四種病，其機(jī)理在于此。

元代王硅（王隱君)以創(chuàng)制“滾痰丸”鳴于醫(yī)林，當(dāng)代鄧鐵濤教授也以擅長(zhǎng)應(yīng)用溫膽湯著名于世。本文對(duì)于鄧氏溫膽湯的理解，雖然未能以現(xiàn)代均數(shù)方差和微觀(guān)實(shí)驗(yàn)還原的模式闡述其機(jī)理本質(zhì)，但不排除“古說(shuō)參證”的傳統(tǒng)研究方法，這種方法得出成果，往往經(jīng)得起時(shí)間與實(shí)踐的檢驗(yàn)，中醫(yī)學(xué)術(shù)研究需要依靠傳統(tǒng)中醫(yī)原理以及臨床成功的案例才能準(zhǔn)確解讀。

［1］（唐)孫思邈.備急千金要方［M］.北京:中國(guó)古籍出版社，1997:545.

［2］（元)朱震亨撰.丹溪心法［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:79.

［3］鄧鐵濤.鄧鐵濤醫(yī)集［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:93.