針刀療法配合腰痛靈湯治療腰椎間盤突出癥90例臨床觀察

劉金鐘 許明健 蘇占國 詹艷輝 郭文忠

(河北省寬城滿族自治縣中醫(yī)院針灸骨傷科，河北 寬城 067600)

腰椎間盤突出癥系由于腰椎間盤纖維環(huán)退變或外傷發(fā)生裂隙，在外力作用下，使髓核等間盤組織向后或外方膨出或突出，刺激、壓迫脊髓神經根，進一步導致神經根炎癥、神經根營養(yǎng)障礙和傳導性損害，出現(xiàn)腰痛、坐骨神經痛，甚至明顯的神經功能障礙的一種疾病。2009-03—2010-12，我們采用針刀療法配合腰痛靈湯綜合治療腰間盤突出癥90例，并與常規(guī)西醫(yī)治療60例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部150例均為我院針灸骨傷科門診病人。隨機分為2組。治療組90例，男30例，女60例;年齡18～67歲，平均(44.6±0.9)歲;病程2個月 ～20年，平均(5.9±0.4)年。對照組60例，男28例，女32例;年齡20～66歲，平均(44.3±0.2)歲;病程1個月 ～18年，平均(5.1±0.8)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷依據

1.2.1 診斷標準 腰椎間盤突出癥的診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［1］確診。

1.2.2 納入標準 除急性馬尾綜合征、游離性椎間盤突出外，其余各型腰椎間盤突出證都是針刀閉合型手術的適應癥。其中包括以下幾個方面:①無論病史長短，癥狀輕重，年齡多大，只要無重大疾病者均可進行針刀閉合型手術治療。②曾有過嚴重疾病，病灶為陳舊性者。③經過各種非手術方法治療無效者。④手術后未愈、復發(fā)或后遺腰腿疼痛者。⑤有嚴重疾病，如患高血壓病、糖尿病、冠心病等疾病時，當血糖、血壓得到有效控制而接近正常者;或患冠心病而癥狀明顯緩解，目前無發(fā)作;或心肌梗死為陳舊性病灶者。

1.2.3 排除標準 ①急性、巨大腰椎間盤突出壓迫馬尾神經，產生鞍區(qū)麻痹、大小便功能障礙者。②腰椎間盤突出而髓核游離者。③有骨骼系統(tǒng)結核病或患有惡性腫瘤者。④有出血傾向及凝血機制障礙，曾接受抗凝藥物治療;⑤嚴重的內臟疾病、失血性疾病、精神病以及體質虛弱者;⑥定性、定位診斷不明確。⑦有醫(yī)療糾紛尚未解決的腰椎間盤突出患者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組

1.3.1.1 針刀治療 結合癥狀、體征、腰椎X線和CT檢查結果，在患者椎棘間、橫突、關節(jié)突及臀部尋找明顯壓痛點，一次選點5～7個，嚴格無菌操作。主要手術步驟為:①首先找準進針點，掌握病變層次及局部組織解剖關系。適宜的進針點有敏感的壓痛點;牽拉該處肌肉而引起的明顯痛點;該處肌肉完成某一特定動作而引發(fā)的痛點。定點后標記并消毒。②定向:使針刀的刃線與大血管、神經及肌纖維走向相平行，若肌纖維走向與神經、血管方向不一致，則應與神經、血管方向平行進針刀。③加壓分離:右手拇、示指捏住針柄，其余三指托住針體，稍加壓力而不刺破皮膚，使進針點處形成一個長形凹陷，將刀口下的血管、神經分離到刀口兩側。④刺入:繼續(xù)垂直加壓，有堅韌感時表明已接近骨質，再稍加壓即可刺破皮膚至所需深度，施行各種操作措施。

1.3.1.2 椎間管內口松解術 患者取俯臥位，下腹部墊一薄枕，根據腰椎X線及CT片標定病變間隙、側別及相應的腰椎小關節(jié)內側緣的體表投影處。常規(guī)消毒后，于小關節(jié)內側緣體表投影處稍內側1～2 mm垂直皮膚而平行身體縱軸快速進針刀。穿透皮膚后，稍向外傾斜5～10°繼續(xù)緩慢進入針刀，遇到骨質即為關節(jié)突，再稍抬針柄，使針刀緊貼上關節(jié)突前內緣滑進約2 mm，緊貼骨面，提插切割1～2下，手下有松動感時退出。

1.3.1.3 椎間管外口松解術 患者取俯臥位，下腹部墊一薄枕，根據腰椎X線及CT片標定病變間隙、側別及相應的下位腰椎橫突上緣頂點的體表投影處。常規(guī)消毒后于標定處垂直皮膚而平行身體縱軸快速進入針刀，穿透皮膚后，稍向內側及足端傾斜5～10°繼續(xù)緩慢進入，遇到骨質即為橫突，稍退針后壓低針尾沿橫突上緣向內進針，遇骨質即為上關節(jié)突，刀刃平行于上關節(jié)突前緣緊貼骨面切割松解1～2下，針刀原位旋轉90°平行椎上切跡緊貼骨面切割松解1～2下，手下有松動感后退出。

1.3.1.4 腰神經后支松解術 患者取俯臥位，下腹部墊一薄枕，根據腰椎X線及CT片標定病變間隙、側別及相應的下位腰椎上關節(jié)突外緣與橫突基底部上緣的交點體表投影處。常規(guī)消毒后于標定處垂直皮膚而平行身體縱軸快速進針刀，穿透皮膚后，緩慢進針，遇到骨質即為橫突基底部，稍退針刀，向頭段稍傾斜，進針刀有自骨面滑下的感覺者為橫突上緣，再稍退針刀，壓低針尾斜向內側進針刀，遇到骨質即為上關節(jié)突外緣。將針刀自橫突上緣沿上關節(jié)外緣上、下方向切割剝離2～3下，手下有松動感時退出。

1.3.1.5 棘間治療 常規(guī)消毒后于棘間垂直皮膚而平行身體縱軸快速進針刀，穿透皮膚后針刀旋轉90°，垂直于棘間韌帶纖維方向，切開松解。若有黃韌帶肥厚，可將之切開。但如有阻力感突然消失，切勿繼續(xù)深刺。

1.3.1.6 外周痛點治療 腰椎間盤突出癥患者的常見痛點多見于L4～S1的棘間和棘突上、臀大肌骶骨附著點、臀中肌骶骨附著點、臀小肌骶骨附著點、髂嵴后緣、股骨中段、下段髂脛束覆蓋區(qū)、梨狀肌體表投影處、腓骨頭前下方、腓骨長肌、小腿三頭肌等處。病變部位多有硬結、條索及肌肉變硬，前兩者可用針刀縱行或橫行切割，后者以切割、松解筋膜為主。術者應熟悉操作部位的解剖層次、針刀運行位置和相應的骨性標志，并嚴格無菌操作。針刀進入部位要恰到好處，過淺療效不佳，過深則容易傷及血管、神經及重要臟器。

1.3.1.7 中藥療法 對于接受外科治療后，仍遺留經久不愈性麻木、疼痛的患者，予腰痛靈湯。藥物組成:當歸25 g，紅花 20 g，桃仁 15 g，枳殼10 g，鹿茸10 g，白術30 g，淫羊藿30 g，補骨脂30 g，菟絲子 30 g，枸杞子 30 g，全蝎12 g，蜈蚣2 條，制馬錢子3 g，地龍 20 g，土鱉蟲 30 g，杜仲30 g，制川烏頭 10 g，制草烏頭 10 g，何首烏 30 g，生黃芪60 g，甘草 60 g，血竭 15 g，穿山甲珠 10 g。上藥加水1 500 mL，冷水浸泡30 min，武火先煎10 min，再文火煎煮20 min，后取汁600 mL，前后煎煮3次，將所得藥汁混勻，日1劑，分3次溫服。以取活血化瘀、消腫止痛、通經活絡、祛風除濕、壯腰健腎之效。

1.3.1.8 功能鍛煉 術后第2 d開始行腰背肌功能鍛煉，仰臥硬板床，雙下肢伸直分開與肩同寬，以頭部、雙肘及雙足將腰背部抬離床面，逐漸增加高度與次數。一般臥床5～7 d，14 d開始帶腰圍逐漸下地活動。

1.3.2 對照組

1.3.2.1 藥物治療 以20%甘露醇(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H32025228)或β-七葉皂甙鈉(武漢普生制藥有限公司，國藥準字 H20057826)20 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，地塞米松(上海通用藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H32020427)5～10 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，丹參注射液(四川三精升和制藥有限公司，國藥準字 Z51021303)20 mL加入低分子右旋糖酐(珠海麗珠醫(yī)藥集團利民制藥廠，國藥準字A20070002)500 mL中靜脈滴注;另外可以用非甾體類消炎止痛藥口服。

1.3.2.2 牽引治療 采用手動牽引床，患者平臥于牽引床上，捆綁牽引帶之后，逐漸、持續(xù)、緩慢增加牽引力，當腰痛及捆綁不適難以忍受時，減少引力至可以忍受，維持牽引30 min，牽引力 10 ～35 kg，平均18 kg。

1.3.2.3 功能鍛煉 腰背肌功能鍛煉同治療組。

1.3.3 療程 2組均2周為1個療程，3個療程后觀察療效。

1.4 療效標準 根據日本整形外科于1984年制訂的腰椎功能評定標準［2］于治療前后評分，計算改善率并結合臨床表現(xiàn)進行評定。痊愈:癥狀和體征消失，恢復正常生活，工作評分27～29分，改善率大于85%。顯效:癥狀和體征明顯改善，勞累后可出現(xiàn)癥狀，休息后緩解，對日常生活工作無明顯影響，評分24～26分，改善率大于80%。有效:癥狀和體征部分消失，影響正常生活工作，評分20～23分，改善率大于70%。無效:癥狀和體征治療前后無改變，甚至加重。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，計數資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

治療組90例，痊愈81例，顯效8例，有效1例，無效0例，總有效率100%;對照組60例，痊愈43例，顯效4例，有效5例，無效8例，總有效率86.7%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

3 討論

慢性軟組織損傷的病理變化是粘連、瘢痕攣縮及無菌性炎癥，可使肌肉、韌帶、筋膜、腱鞘、滑囊的靜態(tài)位置和運動時的方向以及范圍發(fā)生變化，局部靜態(tài)與動態(tài)平衡被破壞，卡壓、牽拉血管及神經產生疼痛。對病灶行針刀切割松解，可解除壓迫，松解緊張攣縮的肌肉，恢復力學的動靜態(tài)平衡，改善局部血液循環(huán)，消除無菌性炎癥;對骨纖維管狹窄壓迫管內容物的患者，應用針刀松解可解除對管內容物的壓迫，明顯緩解相應的癥狀和體征;脊柱四肢關節(jié)微小移位可導致關節(jié)周圍軟組織尤其是關節(jié)囊的損傷變性，用針刀切割松解變性軟組織，有利于手法復位，并能防止再移位;針刀療法是腰椎間盤突出癥治療中的關鍵步驟，通過針刀松解棘間、橫突間韌帶，可使局部粘連軟組織得到松解，緩解脊柱兩側張力不對稱，解除了椎間盤周圍超壓力，減輕神經受到的卡壓。

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)學腰痛、痹證范疇。中醫(yī)學文獻中常有腎虧腰痛、瘀血腰痛、氣滯腰痛、閃腰等不同病名。如《諸病源候論·腰腳疼痛候》曰:“腎氣不足，受風邪之所為也，勞傷則腎虛，虛則受于風冷，風冷與正氣交爭，故腰腿痛。”腰椎間盤突出癥易發(fā)于腰部，是由于腰椎的負重量和活動度大于胸椎，尤以L4～L5及L5～S1之間，是全身應力的中點，故最易引起腰椎間盤突出癥。突向椎管內的髓核或纖維環(huán)裂片若未壓迫神經根時，只有后縱韌帶受刺激，則以腰痛為主。若突破后縱韌帶而壓迫神經根時，則以腿痛為主。一般認為，以腰腿痛為主要癥狀的腰椎間盤突出癥，中醫(yī)藥治療應辨證施治為宜，在辨證治療中，我們發(fā)現(xiàn)主要以血瘀為主，尤其是針刀術后患者，局部創(chuàng)傷后瘀血，在此基礎上各分型加減變化，療效顯著。腰痛靈湯劑有活血化瘀、消腫止痛、通經活絡、祛風除濕、壯腰健腎之效。方中桃仁、紅花、血竭、穿山甲珠、土鱉蟲活血化瘀，通經活絡;生黃芪、當歸、何首烏補氣養(yǎng)血;鹿茸、枸杞子、菟絲子、淫羊藿、補骨脂、杜仲補腎助陽，強筋壯骨;制川烏頭、制草烏頭祛風濕，散寒止痛;全蝎、蜈蚣、地龍、制馬錢子共奏息風止痙，通絡散結，止痛之效;白術、枳殼以健脾，燥濕，行氣;甘草調和諸藥，并制約川烏頭、草烏頭的毒性。諸藥同煎，共取活血化瘀、消腫止痛、通經活絡、祛風除濕、壯腰健腎之效。臨床觀察表明，針刀療法配合腰痛靈湯治療腰椎間盤突出癥療效確切、顯著、無副作用。

［1］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證療效診斷標準［S］.南京:南京大學出版社，1994:200.

［2］ 岳壽偉.腰椎間盤突出癥的非手術治療［M］.濟南:山東科學技術出版社，2001:131-134.