護理人力資源管理背景分析與對策

田素齋 高俊香 曹雯雯 唐麗梅

隨著知識經(jīng)濟的到來 ，人力資源被稱為組織和企業(yè)的“第一資源”，人力資源管理成為管理中最受重視的工作之一。護理人力資源管理［1］是指護理組織對護士有效管理和使用的思想和行為，其內(nèi)涵就是通過一定的手段，吸引、開發(fā)和保持一個高素質(zhì)的員工隊伍，并通過高素質(zhì)的員工實現(xiàn)組織使命和目標。目前越來越多的醫(yī)療機構(gòu)認識到衛(wèi)生技術(shù)人才是醫(yī)院的第一資源?，F(xiàn)將我國護理人力資源管理的現(xiàn)狀、存在問題及對策綜述如下。

1 護理人力資源管理現(xiàn)狀及存在問題

1.1 護理管理組織缺乏獨立性，難以有效發(fā)揮其職能作用

盡管在1986年全國首屆護理工作會議上［2］，衛(wèi)生部在《關(guān)于加強護理工作領(lǐng)導(dǎo)，理順管理體制的意見》中明確規(guī)定了醫(yī)院實行“護理部垂直領(lǐng)導(dǎo)體制”。但我國多數(shù)醫(yī)院實行院、科室兩級領(lǐng)導(dǎo)制，科室實行科主任負責(zé)制。護理人員隸屬于科室，受科主任領(lǐng)導(dǎo)，在科室經(jīng)濟核算的分配體制下，護士待遇與科室效益密切相關(guān)。在這樣的管理和分配制度下，護理部作為行政職能部門僅負責(zé)質(zhì)量的監(jiān)督、人員的培訓(xùn)考核，而對薪酬、人員調(diào)配等管理無實際的權(quán)利，使護理部在護理管理中難以充分履行管理職能，出現(xiàn)護理管理效率減低等現(xiàn)象。

1.2 護理人力資源配置不能適應(yīng)社會和護理需求的變化

1.2.1 配置標準陳舊 我國現(xiàn)行護理人員配置標準是按照1978年衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院組織編制原則試行草案》［3］中規(guī)定的，以編制床位為基準來確定護理人員的需求數(shù)量，500張床位以上醫(yī)院床護比為1∶0.58～0.61，臨床床護比平均為 1∶0.4。三十多年過去了，護理工作的內(nèi)外環(huán)境發(fā)生了很大的變化。在新醫(yī)學(xué)模式指引下，護理也由功能制護理轉(zhuǎn)變?yōu)檎w化責(zé)任制護理;護理工作的內(nèi)涵不斷豐富，大量的預(yù)防保健、慢性病管理、疾病健康教育等工作需要護士來承擔(dān);護理工作的范疇不斷擴大，2008年趙光紅等［4］調(diào)查顯示三甲醫(yī)院護理工作項目共有226項，其中直接護理項目172項，遠遠超過已有的研究;隨著《醫(yī)療事故處理條例》實施，舉證責(zé)任倒置使護理人員在護理文件的書寫上占用了大量的時間;節(jié)假日較前增加，并且護士群體以女性為主，婚育假較多。如果還按照1978年制訂的標準來配置護理人員，將不能滿足當(dāng)前工作需要。

1.2.2 護理人員數(shù)量不足 2009年對全國28個省(區(qū)、市)280 所醫(yī)院的調(diào)查，普通病房床護比平均是 1∶0.41［5］，床護比按現(xiàn)有標準基本達標。但由于很多醫(yī)院實際開放床位數(shù)遠遠大于核定床位數(shù)，這就導(dǎo)致護理人力配置按實際使用床位不達標。另外就是在編不在崗，由于臨床護士超負荷工作、頻繁的夜班，而福利待遇、獎金并不高于非臨床科室，導(dǎo)致許多護士脫離臨床一線，并且依舊占用護士編制［6］。此外由于醫(yī)院后勤支持保障系統(tǒng)不到位，使護士從事大量的非護理性工作。國外研究表明［7-9］，注冊護士的數(shù)量和住院患者的泌尿道感染、醫(yī)院獲得性肺炎、壓瘡、敗血癥、術(shù)后感染等院內(nèi)并發(fā)癥有關(guān);與不良藥物事件、患者跌倒等風(fēng)險有關(guān)。Cho等［10］通過對韓國的42所三級醫(yī)院和194所二級醫(yī)院重癥監(jiān)護病房的27 372例患者的研究顯示，在醫(yī)院重癥監(jiān)護病房每位注冊護士每增加1例患者的護理工作量將增加患者9%的死亡幾率。Aiken等［11］研究也發(fā)現(xiàn)患者-護士比例高的醫(yī)院，外科患者住院30 d內(nèi)的死亡率及搶救失敗率將增加7%。

1.2.3 護理人員結(jié)構(gòu)不合理 年齡結(jié)構(gòu)不合理，低年資護理人員數(shù)量多，李文紅等［6］調(diào)查顯示全院668名護士25～30歲占49.6%。此外由于建國后我國護理高等教育一度終止，導(dǎo)致護理人員學(xué)歷水平總體偏低，截至2009年底，根據(jù)全國注冊護士信息庫數(shù)據(jù)，大專以上學(xué)歷層次的護士達到51%［5］。Aiken等［12］的研究表明，護士的受教育水平與患者院內(nèi)病死率密切相關(guān)，注冊護士持有學(xué)士學(xué)位增加10%，外科患者死亡率可下降5%。Hall等［13］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)驗多的護士，傷口感染、用藥錯誤、住院患者跌倒將減少。

1.3 護理人員使用層次不明確，工作積極性降低

隨著護理高等教育的恢復(fù)和發(fā)展，我國已形成了中專、大專、大學(xué)本科和研究生4個層次的高等護理教育體系，并且已形成了一支由初、中、高級護理技術(shù)職稱構(gòu)成的護理隊伍［14］。但目前我國大多數(shù)醫(yī)院實施的仍是功能制護理［15］，以護理工作任務(wù)來劃分職責(zé)，采用正常班和大、小夜班制的排班模式，從而導(dǎo)致不同職稱、年資、能力的護士崗位和工作職責(zé)相同。這種“平臺式”管理，使護理人員感受不到護理工作的成就感，看不到護理專業(yè)的發(fā)展和未來。

1.4 合同制護士增多，護理隊伍不穩(wěn)定

合同制護士是我國衛(wèi)生事業(yè)單位用人制度改革新老體制交替的產(chǎn)物。陳靜等［16］對北京三級醫(yī)院和二級醫(yī)院調(diào)查顯示，合同制護士分別占護士總數(shù)的24.5%和22.4%，近1年來平均離職率為10%左右。加拿大一項研究顯示［17］，護士平均離職率為19.9%。由于與在編護士同工不同酬、待遇低，護理工作壓力大并且進一步發(fā)展機會渺茫等導(dǎo)致合同制護士流失嚴重［18］。莫永朝等［18］對某三級醫(yī)院護士流失現(xiàn)狀分析中發(fā)現(xiàn)，3年中合同制護士流失占所有流失護士總數(shù)的98.25%。美國心理學(xué)家JSAdarms提出公平理論［19］，該理論認為個人在組織中注意的不是他所得報酬的絕對值，而是與別人比較的相對值。因此合同制護士比在編護士流失更多，更不穩(wěn)定。護理人員的流失不僅增加醫(yī)院的人力招聘成本、培養(yǎng)成本，而且不利于護理隊伍的發(fā)展和建設(shè)。

1.5 護理人員壓力大，職業(yè)倦怠明顯

職業(yè)倦怠［20］主要表現(xiàn)為情緒衰竭，這是一種疲憊和缺乏工作熱情的感覺，也是護理人員職業(yè)倦怠最典型的癥狀，以及人格解體和低的個人成就感。李小妹等［21］研究表明壓力源與職業(yè)倦怠顯著相關(guān)。對美國8 400名在職注冊護士進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)護士壓力巨大，其中護士短缺和護士配備少于實際需要是其首要原因［22］。國內(nèi)有研究［23］顯示，93.59%的護士感到中至高度的壓力。葉志弘等［24］對杭州地區(qū)1 320名護士調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護士輕、中、高度倦怠的檢出率則分別為13.7%、40.3%、8.8%。職業(yè)倦怠不僅導(dǎo)致護理人員身體和心理問題，而且影響護理質(zhì)量，也與護理人員流失有關(guān)［25-27］。因此護理人員壓力、職業(yè)倦怠等也成為管理部門不容忽視的問題。

2 護理人力資源管理的應(yīng)對策略

2.1 落實和加強護理垂直管理

護理垂直管理［28］是將護理人、財、物與責(zé)、權(quán)、利相統(tǒng)一，引用績效管理的方法，使護理系統(tǒng)得到最優(yōu)的運轉(zhuǎn)。護理部負責(zé)護理人員的招聘、培養(yǎng)、定級、晉升等?？筛鶕?jù)各科室工作量情況在全院范圍內(nèi)調(diào)配護理人員，使全院護理人員達到總量控制和有效配置;并可有計劃的調(diào)配護士進行院內(nèi)相關(guān)專業(yè)進修學(xué)習(xí)，提高護理人員的綜合素質(zhì)，不僅滿足了工作需要，又做到了院內(nèi)護理人力資源共享，提高了護理人力資源的效能。護理垂直化管理有效實現(xiàn)的一個重要杠桿就是配套的績效分配方案。護理部負責(zé)全院護士績效獎金分配，如有的醫(yī)院［29，30］將績效獎金與科室系數(shù)(由科室檔次系數(shù)、科室質(zhì)量考核系數(shù)及科室效益系數(shù)三部分組成)、護士的個人系數(shù)(由等級系數(shù)及班次系數(shù)組成)掛鉤。也就是說獎金分配時不僅要看工作任務(wù)是否完成，完成的質(zhì)量，還要看你完成過程及完成任務(wù)所需要的能力。這種績效分配方案改變了護士獎金只與科室效益掛鉤的做法，通過向臨床一線工作負荷重、風(fēng)險水平高、技術(shù)含量高及中夜班傾斜，形成了良好的管理導(dǎo)向。護理垂直管理不僅調(diào)動了護理人員的積極性，樹立了良好的競爭意識，也避免了護士從臨床崗位的分流，提高了護理質(zhì)量，真正實現(xiàn)了護理人員的自身管理。

2.2 科學(xué)定編，統(tǒng)籌安排，合理配置護理人員

護理人員的合理配置包括人員數(shù)量、結(jié)構(gòu)、質(zhì)量。一些研究表明［31，32］，所需護理人員的數(shù)量應(yīng)由護理工作量來決定，影響護理工作量的因素除病床的數(shù)量及使用率外，還包括患者的自理能力、疾病嚴重程度，護理工作的內(nèi)容，醫(yī)院的后勤支持系統(tǒng)等。因此在制定護理人員配置標準時僅用床護比一個指標還不能滿足需要。筆者建議應(yīng)根據(jù)科學(xué)的護理工作量測定來確定護理人員配置，在工作量測量前還要明確護理工作的內(nèi)容、范疇，護理工作的質(zhì)量、標準。護理管理部門在科學(xué)定編基礎(chǔ)上還要對護理人員統(tǒng)一調(diào)配、動態(tài)管理，從而使護理人力配置無論是從宏觀還是微觀角度(如具體到每個科室、每個班次)上達到合理。Dall等［33］的研究表明，護理人員數(shù)量的增加，將使患者院內(nèi)并發(fā)癥的風(fēng)險及住院天數(shù)降低，從而節(jié)省醫(yī)療成本。

2.3 建立層級管理，按能定職、按職上崗

護士分層管理［34］是將護士職責(zé)根據(jù)組織層次劃分，與崗位工作職責(zé)、技術(shù)要求有機結(jié)合，以提高工作效率，做到人盡其才，才盡其用。目前國內(nèi)一些醫(yī)院也在積極探索護士分層次使用，如呂彩霞等［35］根據(jù)學(xué)歷、職稱、任職年限將護理人員分為助理護士、初級責(zé)任護士、高級責(zé)任護士、專科護士四個層次;徐志晶等［36］將護理人員從助理護士到護士Ⅳ級分成6個層次。但在護理人員層級劃分的名稱、數(shù)目、劃分標準上尚未形成統(tǒng)一的體系。筆者建議在實施分層管理時首先要科學(xué)確定護理崗位、明確崗位職責(zé)及技術(shù)要求;其次要確定各層級護理人員的任職資格，建立“崗位公開、條件公布、競爭上崗”的管理制度。在確定護理人員層級時可利用現(xiàn)有的職稱體系作為分層框架，并完善護理人員等級評審體系，同國外護理人員分級管理一樣，形成護理人員的準入標準和工作職責(zé)，如英國護士從 A到 H分為8個等級［14］。

2.4 規(guī)范合同制護士的管理，保障合同制護士的合法權(quán)益

隨著人事制度的改革，合同制護士將會逐漸成為臨床護理隊伍的中堅力量。管理好合同制護士隊伍對醫(yī)院護理工作非常重要。建議相關(guān)部門做好合同制護士的錄用關(guān)、培訓(xùn)關(guān)、考核關(guān)、續(xù)聘關(guān)，實行每關(guān)考核，不能達標者末位淘汰。在對其嚴格要求的同時還應(yīng)注意在福利待遇、職業(yè)發(fā)展前景上與在編護士平等的原則，以穩(wěn)定醫(yī)院護理隊伍，確保醫(yī)療護理工作高質(zhì)量地正常運行。

2.5 實施人性化管理，建立有效的激勵機制

護理人員與護理質(zhì)量、患者安全及滿意度密切相關(guān)，護理人員的勞動越來越需要創(chuàng)造性。這就要求管理部門改進管理方式，運用科學(xué)的管理思路和方法提高管理水平，突出以人為本、適當(dāng)授權(quán)、營造寬松的工作氛圍，使護理人員以主人翁責(zé)任感參與工作，在滿足人、尊重人、依靠人、發(fā)展人的基礎(chǔ)上實現(xiàn)組織的目標管理。有效運用激勵機制，管理者在注重有形的物質(zhì)世界的同時，還要關(guān)注無形的心理世界，在經(jīng)濟契約管理的同時，形成有效的心理契約管理機制。

綜上所述，我國的護理人力資源管理工作還存在著一些問題，但已引起廣大護理管理者以及衛(wèi)生主管部門的重視，尤其是2010年全國護理工作會議對護理人力資源管理涉及到機制和體制的深層次問題有了明確的認識，并在領(lǐng)導(dǎo)體制、用工制度、分配制度、培訓(xùn)制度方面指明了改革的目標［15］。要實現(xiàn)這一目標我們還有很長的路要走，也需要廣大護理管理者轉(zhuǎn)變思想、立足國情、深入研究、腳踏實地、創(chuàng)造性的開展工作，為護理事業(yè)的改革和發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

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