交鎖髓內(nèi)釘治療腓骨遠端骨折患者的護理

彭 紅

脛腓骨骨折是創(chuàng)傷外科最常見的長骨干骨折，占全身骨折的13.7%［1］。腓骨遠端骨折常伴有關(guān)節(jié)脫位、脛腓韌帶損傷。常見的手術(shù)治療方法有克氏針、解剖鋼板等內(nèi)固定，隨著骨科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，近年來交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療腓骨遠端骨折，具有手術(shù)切口小、固定牢靠、有利于骨折愈合、并發(fā)癥少、優(yōu)良率較高的優(yōu)點。我科2007年4月～2009年10月，應(yīng)用此方法共施行29例，療效滿意，現(xiàn)將護理方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者29例，男17例，女12例。年齡20～54歲，平均37歲。損傷原因:車禍傷14例，墜落傷6例，扭傷9例。左側(cè)15例，右側(cè)14例。三踝骨折10例，雙踝骨折12例，單純外踝骨折7例。其中合并脛腓韌帶損傷23例，粉碎性骨折10例，均為閉合性損傷。骨折類型按AO分型［2］，A2型1例，A3型3例，B1型4例，B2型11例，B3型7例，C1型1例，C2型2例。

1.2 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉成功后先行閉合手法復位，應(yīng)用點接觸復位鉗經(jīng)皮外固定骨折端，經(jīng)C臂X光機透視證實骨折對位對線良好后，選擇外踝尖小切口(0.5 cm)，鉆入導針，X光透視確認導針位于髓腔內(nèi)后，擴髓、推進直徑7 mm角度150°的Sanatmetal腓骨髓內(nèi)釘(匈牙利產(chǎn)，主釘腓骨遠端150°夾角，材質(zhì):鋼、鈦)。最后通過瞄準器鎖定橫向2～3枚鎖釘。有10例骨折端為粉碎性。取小腿外側(cè)縱切口，開放復位后再行交鎖髓內(nèi)釘固定。手術(shù)時間40～60 min，術(shù)中出血量30～50 ml。術(shù)后行石膏托固定2周后拆除石膏進行功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組全部獲隨訪，時間4～12個月，骨折復位良好，骨性愈合，按Baird－Jackson踝關(guān)節(jié)評分標準進行評定［3］:優(yōu)20例，良7例，可2例，優(yōu)良率93.1%。無骨不愈合、切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥，無明顯創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，手術(shù)后6個月～1年取出遠端鎖釘，無1例發(fā)生主釘斷裂或彎曲現(xiàn)象。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理 本組病例多數(shù)為青壯年，是家庭經(jīng)濟收入的主要承擔者，害怕術(shù)后出現(xiàn)后遺癥失去勞動能力，對治療方法的選擇存有疑慮。護理人員應(yīng)加強與患者的溝通，不僅要講解骨折的治療方法、目的及轉(zhuǎn)歸，還要講解這種手術(shù)的優(yōu)點、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)后注意事項及交鎖釘?shù)膬r格等，取得患者的充分信任與理解，幫助患者克服心理問題。

3.1.2 術(shù)前準備 備皮，常規(guī)檢查心、肺、腎等功能，了解有無合并癥，皮膚準備目的是在不損傷皮膚完整性的前提下減少皮膚細菌數(shù)量，降低手術(shù)后切口感染率。腓骨骨折患者手術(shù)備皮范圍上至小腿中下1/3段，下至足趾末梢碘酊涂擦，75%酒精脫碘后用無菌巾包扎，術(shù)前1 d督促檢查做好個人衛(wèi)生，術(shù)前12 h禁食，4 h禁飲，必要時術(shù)前晚應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 病情觀察 (1)密切觀察患者神志、呼吸、體溫、脈博、血壓、血氧飽和度的變化，每0.5h或1h測量1次，直至病情穩(wěn)定為止。(2)嚴格控制輸液速度，防止急性心力衰竭或肺水腫。(3)疼痛護理。術(shù)前征求患者意見，是否愿意置鎮(zhèn)痛泵，必要時可用鎮(zhèn)痛劑，如雙氯芬酸鈉栓劑50mg納肛。3.2.2 預(yù)防并發(fā)癥 (1)觀察末梢血運及神經(jīng)功能。術(shù)后神經(jīng)血管損傷的癥狀表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)不能屈伸，足趾的感覺遲鈍或消失，足背動脈搏動減弱或消失，足蒼白，皮溫降低，小腿、足明顯腫脹，待麻醉作用消退后及時檢查患肢運動、感覺情況及足背動脈搏動情況，及時發(fā)現(xiàn)有無血管神經(jīng)損傷。本組患者無此并發(fā)癥。術(shù)后抬高患肢，小腿下墊一軟枕，以利于靜脈回流，減少切口滲血，防止患肢腫脹。(2)防止切口感染。嚴密觀察切口敷料有無滲血，以利及時處理，換藥嚴格遵守無菌操作。擴大髓腔可導致骨內(nèi)膜血供損傷，增加感染率。術(shù)后密切觀察體溫變化，合理使用抗菌藥物，正常體溫應(yīng)波動在37.5～38℃，術(shù)后3d降至正常。若持續(xù)下降或升高，結(jié)合切口情況和血象結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)師。保證抗菌藥物用藥到位，保持藥物有效濃度，本組未發(fā)生1例切口感染。(3)預(yù)防壓瘡。由于臥床或患肢抬高后身體重心集中于骶尾部或背部骨突部位易發(fā)生壓瘡，每2h翻身1次［4］，用0.5%紅花酒精按摩受壓骨隆突處，每日2次，保持床單平整，做好皮膚及生活護理。本組均未發(fā)生上述并發(fā)癥。3.2.3 石膏固定護理 管狀石膏托是創(chuàng)傷骨科常用的一種外固定，起到限制活動、穩(wěn)定骨折作用。本組患者有10例為粉碎性腓骨遠端骨折，術(shù)后必須采用石膏固定2周。采取石膏固定后待石膏干硬后方可搬動患者，日常維護應(yīng)保持石膏清潔，隨時觀察繃帶的松緊度，每隔1～2h觀察患肢末梢血運、皮膚感覺及皮溫等，如果肢體腫脹或固定松緊度不妥易導致血運不暢，應(yīng)松開繃帶適當調(diào)整松緊度，使患者更舒適。

3.3 康復訓練指導

(1)功能鍛煉以自主鍛煉為主，被動鍛煉為輔。鍛煉時嚴格實行持之以恒、循序漸進原則，防止過猛、過快引起的一系列不良反應(yīng)。(2)早期功能鍛煉可改善靜脈回流和淋巴循環(huán)，防止血栓形成，鍛煉方法正確則會對骨折端產(chǎn)生機械性刺激，利于骨痂生長［5］，防止膝、踝關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮。(3)術(shù)后1～2 d指導患者進行股四頭肌等長收縮、髕骨的被動活動、足部跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)屈伸訓練，股四頭肌每次收縮持續(xù)10 s休息10 s，每次重復 15 ～20 次，3 ～4 次/d［6］。(4)術(shù)后3～10 d繼續(xù)患肢肌力訓練，開始踝關(guān)節(jié)背屈、趾屈訓練及膝關(guān)節(jié)屈伸訓練。(5)術(shù)后10～14 d開始指導患者扶拐下床，出院后可逐漸負重行走［7］。

3.4 出院指導

(1)加強健康教育，強化出院后的康復訓練，堅持膝、踝關(guān)節(jié)屈伸練習。(2)合理安排膳食，注意補充鈣質(zhì)，多曬太陽，促使機體鈣質(zhì)形成，忌煙、酒、辛辣食物。(3)告知患者應(yīng)避免疲勞行走或重體力勞動，防止發(fā)生內(nèi)固定物斷裂或松動。(4)術(shù)后2～3個月，根據(jù)恢復情況，如無疼痛，可棄拐從事力所能及的輕微勞動。(5)告知患者術(shù)后6個月～1年來院取出鎖釘。(6)定期到醫(yī)院門診復查，一般于術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年均需復查X光片，追蹤了解骨折愈合情況。

［1］ 邱貴興譯.骨科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:74.

［2］ Ruedi TP，MurphyWM，Colton CL，等主編.王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等譯.骨折治療的AO原創(chuàng)［M］.北京:華夏出版社，2003:441－443.

［3］ 劉志雄，劉 濤，丁壽勇，等主編.骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評定標準［M］.北京:科學技術(shù)出版社，2005:298－299.

［4］ 王海霞.帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨中下段骨折60例護理體會［J］.齊魯護理雜志，2005，11(12A):1749 －1750.

［5］ 郝振海，周東生，張進祿.GSH交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠端骨折術(shù)后早期康復［J］.中國康復，2004，19(2):106 －108.

［6］ 周蘭英，胡 蓉.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折術(shù)后康復護理78例［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2006，6(3):78 －79.

［7］ 梁洪靜，朱 卉，牛艷紅.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折128例護理體會［J］.齊魯護理雜志，2007，13(2):48.