急性腦梗死吞咽障礙患者的護(hù)理

徐文華

腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見的急重癥，是一種患病率、致殘率、病死率高的疾病。而吞咽障礙是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，常由球麻痹或假性球麻痹引起，輕者只有吞咽不暢感或者出現(xiàn)誤咽，重者出現(xiàn)水、電解質(zhì)、營養(yǎng)的攝取不足。合并有吞咽障礙的患者常因禁食或進(jìn)食不當(dāng)造成脫水、營養(yǎng)不良及吸入性肺炎，對預(yù)后造成不良的影響，甚至是直接造成死亡的原因之一。本研究觀察我科收住96例腦梗死伴吞咽困難患者，通過實(shí)施以吞咽功能訓(xùn)練為主的康復(fù)護(hù)理措施，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在我院住院的急性腦梗死患者96例，男49例，女47例。平均年齡(60.56±9.36)歲。重度吞咽障礙41例，中度吞咽障礙35例，輕度吞咽障礙20例。全部經(jīng)過頭顱CT和磁共振成像(MRI)檢查確診，均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并且滿足納入標(biāo)準(zhǔn):(1)首次發(fā)病在72 h以內(nèi)的腦梗死患者。(2)受試者按照NIHSS量表評分8～25分。(3)經(jīng)頭顱CT或MRI排除出血性腦病。(4)無意識障礙，檢查合作和合并吞咽困難者。(5)自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病情持續(xù)惡化，出現(xiàn)新的梗死或出血。(2)蛛網(wǎng)膜下腔出血及短暫性腦缺血發(fā)作。(3)完全性失語及重度認(rèn)知功能障礙，四肢癱瘓患者。(4)伴有心、肺、肝、腎等重要臟器功能減退或衰竭、惡性腫瘤。(5)既往有癡呆病史，精神病史，聾、啞人。

1.2 吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)

飲水試驗(yàn)是臨床上常用的一種診斷吞咽障礙的方法，我們采用1982年日本洼田俊夫的飲水試驗(yàn)［1］評定吞咽障礙程度。具體操作:患者取半臥位，常速喝完37～40℃溫開水30 ml。判斷結(jié)果:1次喝完無嗆咳為吞咽功能Ⅰ級;分2次以上喝完，無嗆咳為吞咽功能Ⅱ級;1次喝完，但有嗆咳為吞咽功能Ⅲ級;分2次喝完且嗆咳為吞咽功能Ⅳ級;不能全部喝完，嗆咳明顯為吞咽功能Ⅴ級［2］。

1.3 效果評定

顯效:吞咽障礙明顯改善，飲水實(shí)驗(yàn)評定Ⅱ級;有效:吞咽障礙程度稍有改善，飲水試驗(yàn)評定由Ⅳ級、Ⅴ級達(dá)到Ⅲ級;無效:吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗(yàn)評定Ⅲ級以上。

2 結(jié)果

根據(jù)療效評價標(biāo)準(zhǔn):其中41例重度吞咽困難患者吞咽功能顯效25例，有效11例，無效5例;35例中度吞咽困難患者顯效25例，有效9例，無效1例;20例輕度吞咽困難患者全部有效，顯效18例，有效2例。

3 護(hù)理

3.1 康復(fù)護(hù)理

3.1.1 口腔護(hù)理 保持口腔清潔，口腔護(hù)理2～3次/d，有口腔潰瘍者以碘甘油涂抹患處，唇部干燥者涂抹石蠟油。

3.1.2 肺部感染的預(yù)防及護(hù)理 保持患者頭偏向一側(cè)，病情穩(wěn)定后定時翻身叩背，用吸引器吸出呼吸道分泌物或誤吸的內(nèi)容物，痰液黏稠不易吸出者可給予霧化吸入。

3.1.3 心理治療 腦卒中發(fā)生后大多數(shù)患者表現(xiàn)為精神緊張、焦慮、恐懼、無助感。由于患者存在不同程度的肢體癱瘓或失語、語音不清、表達(dá)能力差等，易出現(xiàn)煩躁、抑郁情緒，甚至拒食［3］。此時醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通和交流，以提升患者的心理支持，尤其注意與患者的情感交流。在進(jìn)行飲食訓(xùn)練時，應(yīng)針對患者的性格特點(diǎn)、文化程度和社會閱歷等進(jìn)行有的放矢地心理疏導(dǎo)，向患者講解吞咽機(jī)制，使其積極主動配合訓(xùn)練。

3.2 基礎(chǔ)訓(xùn)練

開始康復(fù)訓(xùn)練的時間應(yīng)在患者接受治療，意識清楚，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)學(xué)癥狀不再進(jìn)展48 h后進(jìn)行?？祻?fù)訓(xùn)練的方法主要采用間接和直接訓(xùn)練方法來促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)［4］。具體方法如下。

3.2.1 發(fā)音訓(xùn)練 讓患者發(fā)“啊”、“呀”、“我”等字，利用單音字進(jìn)行訓(xùn)練，通過張口、閉口動作，使聲門開閉，促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動和聲門的閉鎖，每日3次，每次選擇餐后1～2 h進(jìn)行，教會家屬共同配合，通過訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)患者語言肌群力量與運(yùn)動協(xié)調(diào)性。

3.2.2 舌肌、咀嚼肌運(yùn)動功能訓(xùn)練 在患者出現(xiàn)吞咽反射不健全時，先行舌肌和咀嚼肌的自我按摩，然后做伸舌運(yùn)動，舌盡量向外伸，訓(xùn)練8～10次/(min·次)，分別于早、中、晚飯前進(jìn)行。

3.2.3 頰肌、咽部內(nèi)收肌運(yùn)動訓(xùn)練 囑患者鼓腮、磕牙，做深呼吸、咳嗽訓(xùn)練，隨后行吸吮動作，以收縮頰部口輪匝肌肌肉運(yùn)動，3 次/d，5 min/次。

3.2.4 吞咽動作訓(xùn)練 協(xié)助患者每日晨晚漱口，嗆咳不明顯時逐漸增多漱口水量。改善咽反射訓(xùn)練，用咽部冷刺激法，用小冰塊浸濕的棉簽輕輕觸及患者軟腭及咽后壁、舌后根等部位，每次停留3～5 s，刺激患者做空吞咽動作，通過寒冷刺激能有效強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可使之易于誘發(fā)吞咽反射而且吞咽有力，每日3次，每次15～20 min，可在餐前30 min或餐后2 h進(jìn)行，2周為1療程，本組均取得滿意效果。

3.3 攝食訓(xùn)練

嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下喂食或指導(dǎo)其自主攝食，進(jìn)食時環(huán)鏡要安靜，使患者注意力集中，不要講話，以免嗆咳，開始采用薄而小的匙子為宜，訓(xùn)練時根據(jù)病情選擇好進(jìn)食體位、食物形態(tài)及進(jìn)食的一口量，進(jìn)食前后認(rèn)真清潔患者口腔。

3.3.1 體位 采取合適體位，使食物易進(jìn)入胃內(nèi)，預(yù)防食物反流、誤吸。(1)仰臥位。一般讓患者保持30°仰臥位，頭前傾，這樣不僅能促進(jìn)吞咽過程，同時還能減少誤吸的發(fā)生。(2)側(cè)臥位。通常采用健側(cè)臥位，利用重力的作用，使食物主要集中在健側(cè)口腔，減少食物在癱瘓側(cè)的殘留，使吞咽較順利地完成。(3)坐位。患者端坐于桌前，頭頸部處于豎直位，將患側(cè)手放在桌子上。

3.3.2 食物形態(tài) 應(yīng)根據(jù)患者吞咽困難程度，本著先易后難的原則來先擇，宜選擇柔軟、易變形、有適當(dāng)黏性、不易松散及不易滯留于黏膜的食物。食物的溫度以偏涼為宜，因?yàn)槔淠艽碳ね萄史瓷洹３酥?，還要兼顧食物的色、香、味等方面。

3.3.3 攝食入口量 一般開始時以3～5 m l較為適宜，然后酌情增加。進(jìn)食速度不宜過快，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況因人而異，緩慢地喂入，避免發(fā)生誤吸。

3.3.4 進(jìn)食的分配方法 以早吃好、中吃飽、晚吃少為原則，如果面癱患者食物從患側(cè)口角掉出來潴留在患者頰部，應(yīng)讓患者用健側(cè)手持食匙，把食團(tuán)放在健側(cè)舌后部或健側(cè)部頰部，或讓患者自己用手托下頜，使口唇合攏，舌稍縮回附著上腭，然后才能進(jìn)咽下運(yùn)動。對舌肌麻痹致攪拌失靈者，可將食團(tuán)送至患者舌根部，隨之用匙輕壓舌根部，引起吞咽反射后將食物吞下。

3.3.5 喉抬高訓(xùn)練 患者把手指放于訓(xùn)練者的甲狀軟骨的上緣，在訓(xùn)練者吞咽時，感覺它向上運(yùn)動。然后讓患者照鏡子將自己的手指置于甲狀軟骨上，模仿上述動作做20次，每日2～3 次［5］。

3.3.6 咳嗽訓(xùn)練 努力咳嗽建立排除氣管異物的防御反射。以上訓(xùn)練進(jìn)行兩周后，患者的吞咽功能有明顯好轉(zhuǎn)，再進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練。

3.4 鼻飼

多數(shù)腦卒中吞咽障礙的患者尤其在危重期需要鼻飼［6］，以維持重度吞咽障礙患者的基礎(chǔ)營養(yǎng)。(1)沖管。鼻飼前后給予15～20 ml溫開水沖洗胃管以防止食物在管中發(fā)酵或堵塞。(2)溫度。流食溫度以接近體溫38～40℃為宜。(3)方法:用注射器分次灌注，1次/2～3 h，50～150 m l/次，每日總量1 500～2 000 m l或遵醫(yī)囑。

3.5 胃腸營養(yǎng)

當(dāng)不能經(jīng)口獲得足夠的營養(yǎng)和水分時，應(yīng)采取胃腸營養(yǎng)，由于腦卒中后吞咽困難一般可較快恢復(fù)，早期可選擇鼻飼法，對于發(fā)病4周后仍不能經(jīng)口進(jìn)食者，則要改為經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造瘺術(shù)來進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。研究表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理需求，大致滿足了腦卒中患者的營養(yǎng)需要，降低了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

4 討論

腦梗死吞咽功能障礙是急性腦血管病最常見的并發(fā)癥之一，是由于雙側(cè)皮質(zhì)腦干束及腦干下部病變引起的軟腭、舌、咽喉、顏面表情肌及頦肌麻痹所致，因隨意性舌運(yùn)動開始動作延遲與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動協(xié)調(diào)功能低下，表現(xiàn)為患者主動運(yùn)送液體和固體通過口到胃的能力降低，在飲食時出現(xiàn)嗆咳、食物滯留在口腔中或有誤吸等。若不及時處理，不僅會造成機(jī)體營養(yǎng)代謝失調(diào)，還會因進(jìn)食不當(dāng)引發(fā)吸入性肺炎，嚴(yán)重者可危及患者生命，甚至窒息死亡。

以往解決腦血管病合并吞咽困難者均采用鼻飼方法，缺乏積極而又合理的吞咽康復(fù)訓(xùn)練，但吞咽障礙患者常因咽、喉、腭、舌肌廢用性萎縮，不利于功能重建，因此，做好腦血管意外的護(hù)理工作尤為重要。進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，可防止咽下肌群發(fā)生失用性萎縮，能不斷向腦細(xì)胞輸入刺激信息，恢復(fù)和重建腦功能，對改善患者的生活自理能力，并將對腦血管病的最終預(yù)后產(chǎn)生了積極影響，能最大限度地促使患者身心全面恢復(fù)，有利于患者重返社會，提高生活質(zhì)量［7］。

本研究中體會主要有以下幾個方面:(1)針對吞咽障礙的程度實(shí)施不同的訓(xùn)練方法:對中、重度吞咽障礙者先進(jìn)行基礎(chǔ)訓(xùn)練，當(dāng)產(chǎn)生一定吞咽能力時再進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練;輕度障礙者，以進(jìn)食訓(xùn)練為主，以提高實(shí)際的吞咽能力。(2)由護(hù)士定期評估患者的吞咽進(jìn)食情況，對患者及家屬進(jìn)行疾病知識宣教。(3)制定一套切實(shí)可行的個性化的康復(fù)護(hù)理計劃，持之以恒，才會取得滿意的效果。(4)護(hù)士應(yīng)及時與患者交流溝通，充分調(diào)動患者的社會支持系統(tǒng)積極參與到患者的康復(fù)訓(xùn)練中，以達(dá)到最大的康復(fù)效果。

吞咽障礙的康復(fù)是一個需要多學(xué)科密切協(xié)作的長期的過程，康復(fù)護(hù)理是多種康復(fù)治療在病房的延續(xù)，需要醫(yī)師(包括臨床醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師)、康復(fù)護(hù)士、物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師、心理治療師、營養(yǎng)師及社會工作者等共同參與。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)協(xié)助患者積極排除吞咽障礙癥狀，及時制定康復(fù)計劃，積極配合進(jìn)行各種訓(xùn)練，安排合適的吞咽體位，保持患者正常的營養(yǎng)狀態(tài)，以取得最滿意的康復(fù)效果。

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