重度肥胖孕婦孕娩期的臨床分析與護(hù)理

黃海燕

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活水平發(fā)生迅速的變化，受飲食結(jié)構(gòu)和生活模式變化的影響，肥胖人群有增加的趨勢(shì)。孕婦肥胖極易合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等疾病，可增加胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、早產(chǎn)兒及巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)，其中，巨大兒分娩時(shí)易出現(xiàn)宮縮乏力、難產(chǎn)、產(chǎn)傷、產(chǎn)后出血，并增加剖宮產(chǎn)率。如何減少肥胖孕產(chǎn)婦孕期的危險(xiǎn)，使患者安全渡過(guò)圍生期，是值得關(guān)注與探討的問(wèn)題。我院于2008年3月～2010年5月共收治重度肥胖孕婦97例，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，取得較好結(jié)局，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院在門診進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前檢查并住院分娩的單胎重度肥胖初產(chǎn)婦97例作為研究對(duì)象，孕婦平均年齡(26.1±2.4)歲，均符合WHO 2000年亞太地區(qū)成人所制定的超重和肥胖標(biāo)準(zhǔn)［11］。其中19例為孕期體重指數(shù)增加者。孕婦于孕16～20周開(kāi)始常規(guī)產(chǎn)檢，24周前每3～4周檢查1次，孕34周前每2周檢查1次，孕34周后每周檢查1次，有特殊情況酌情增加產(chǎn)檢次數(shù)。同時(shí)，向孕婦進(jìn)行健康營(yíng)養(yǎng)教育，孕婦每次產(chǎn)檢時(shí)，測(cè)量體重、計(jì)算體重指數(shù)，非產(chǎn)檢周要求孕婦相對(duì)固定時(shí)間自測(cè)體重并記錄在體重記錄卡上。所有孕婦均無(wú)心、肝、腎、糖尿病或原發(fā)性高血壓病等內(nèi)科合并癥，根據(jù)孕婦身高、基礎(chǔ)體重或孕20周前體重計(jì)算出孕前體重指數(shù)(BMI)孕前BMI=孕前體重(kg)/身高的平方(m2)。

1.2 重度肥胖孕婦妊娠結(jié)局

本組97例重度肥胖孕婦合并妊娠高血壓疾病者22例，占23%，合并妊娠期糖尿病者24例，占25%，既合并妊娠期高血壓病和妊娠期糖尿病者9例，占9%，合并睡眠呼吸暫停綜合征者12例，占12%。66例行剖宮產(chǎn)終止妊娠，占68.04%，其中23例在孕32～37周行剖宮產(chǎn)終止妊娠，占23.71%，死胎1例;31例經(jīng)陰道分娩，占31.96%。新生兒平均體重3 750 g，死胎1例，無(wú)1例孕產(chǎn)婦死亡。產(chǎn)后巨大兒29例。胎兒宮內(nèi)窘迫28例，新生兒窒息14例，產(chǎn)后出血30例。

2 護(hù)理

2.1 妊娠期護(hù)理

對(duì)BMI≥28的孕婦進(jìn)行健康教育，向孕婦及家屬宣傳肥胖對(duì)孕婦及胎兒產(chǎn)生的嚴(yán)重危害，囑孕婦定期產(chǎn)檢，監(jiān)測(cè)體重指數(shù)，推薦孕婦根據(jù)膳食中營(yíng)養(yǎng)素供給量和蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物占能量的百分比，制定每日食譜。限制孕期體重增加在10～15 kg。建議孕婦根據(jù)體重指數(shù)調(diào)整飲食，鼓勵(lì)孕婦多活動(dòng)，盡可能參加一些有益的日?；顒?dòng)，如散步和輕體力家務(wù)勞動(dòng)，增加能量消耗。觀察有無(wú)高血壓、水腫、蛋白尿，及早發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病。定期監(jiān)測(cè)空腹血糖、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)、糖化血紅蛋白，篩查妊娠期糖尿病，同時(shí)注意低血糖反應(yīng)。由于肥胖者上呼吸道軟組織及脂肪組織過(guò)度堆積而引起上呼吸道通氣功能障礙;另外，由于胸腹部脂肪過(guò)量沉積，呼吸時(shí)胸廓運(yùn)動(dòng)受限，肺體積明顯減少可產(chǎn)生肥胖性肺換氣不足，尤其在仰臥位時(shí)表現(xiàn)最為突出，導(dǎo)致了睡眠時(shí)重度低氧血癥的發(fā)生［3］，加重胎兒缺氧的發(fā)生，導(dǎo)致新生兒窒息、死胎的發(fā)生。加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，及時(shí)了解胎兒、胎盤情況，及早發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生，及時(shí)迅速配合醫(yī)師終止妊娠，防止胎死宮內(nèi)。我院每周舉辦孕婦學(xué)習(xí)班，講解分娩的相關(guān)知識(shí)，尤其是傳授拉瑪澤呼吸減痛分娩法。

2.2 分娩期護(hù)理

肥胖孕婦分娩多選擇剖宮產(chǎn)，其原因是:(1)肥胖孕婦妊娠合并癥多較正常孕婦多，如妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征、心功能不全等。(2)體重指數(shù)高的孕婦子宮膨隆明顯，第二產(chǎn)程時(shí)用腹壓不當(dāng)，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，易引起子宮收縮乏力。(3)體重指數(shù)高的孕婦巨大兒發(fā)生率高于正常體重的孕婦，易造成頭盆不稱，難產(chǎn)、軟產(chǎn)道損傷及新生兒產(chǎn)傷等，分娩并發(fā)癥和圍產(chǎn)兒病死率明顯增加。然而，肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，如:出現(xiàn)切口脂肪液化、產(chǎn)褥期感染、出血量多，故需根據(jù)患者各項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)，選擇正確的分娩方式。

肥胖孕婦經(jīng)陰道分娩宜采取半臥位，半臥位可減輕肥胖對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響，同時(shí)，亦可減少仰臥位低血壓的發(fā)生。體位改變時(shí)需注意避免損傷髖關(guān)節(jié)及軟骨。對(duì)于準(zhǔn)備陰道分娩的孕婦，應(yīng)加強(qiáng)動(dòng)態(tài)觀察和持續(xù)的母兒監(jiān)護(hù)。一則觀察產(chǎn)程進(jìn)展、破膜情況和羊水顏色變化，進(jìn)行陰道檢查時(shí)，需兩名護(hù)士配合推開(kāi)會(huì)陰區(qū)的脂肪組織，以便動(dòng)態(tài)觀察產(chǎn)程進(jìn)展;二則加強(qiáng)胎心監(jiān)測(cè)，防止發(fā)生胎兒窘迫，以便及時(shí)處理，宮口開(kāi)全后指導(dǎo)產(chǎn)婦正確屏氣，必要時(shí)進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切，以縮短第二產(chǎn)程。

導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩是指由一個(gè)有生育經(jīng)驗(yàn)的婦女，在產(chǎn)前、產(chǎn)中和產(chǎn)后給產(chǎn)婦以持續(xù)的生理上、心理上及情感上的支持，陪伴整個(gè)分娩過(guò)程，使其順利完成分娩。我院已實(shí)行一對(duì)一全程導(dǎo)樂(lè)助產(chǎn)，產(chǎn)婦有規(guī)律子宮收縮子宮口開(kāi)3 cm時(shí)即開(kāi)始，由1名有經(jīng)驗(yàn)助產(chǎn)士全程陪同，并由該助產(chǎn)士上臺(tái)接生，直至產(chǎn)后2 h將產(chǎn)婦送回病房休息。助產(chǎn)士要詳細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查，對(duì)待產(chǎn)婦生理及心理狀況做出評(píng)估，而后進(jìn)行有針對(duì)性宣教、指導(dǎo)及情感支持。講解分娩過(guò)程、宮縮陣痛的性質(zhì)、規(guī)律及不同心理因素對(duì)分娩過(guò)程的消極與積極影響，使待產(chǎn)婦能正確認(rèn)識(shí)分娩過(guò)程，正確對(duì)待分娩陣痛。同時(shí)幫助產(chǎn)婦在產(chǎn)程中能最大限度地發(fā)揮其自身的力量，來(lái)完成分娩過(guò)程。要持續(xù)地給產(chǎn)婦以支持鼓勵(lì)，分娩期間教孕婦如何運(yùn)用拉馬澤呼吸減痛分娩法，增加產(chǎn)婦分娩信心，同時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理。助產(chǎn)士應(yīng)讓孕婦在第一產(chǎn)程盡可能放松，自由活動(dòng)，自由體位，照常進(jìn)食，觀察宮縮的間歇和持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度，鼓勵(lì)孕婦宮縮間歇期進(jìn)易消化食物，每小時(shí)排尿1次。在第二產(chǎn)程指導(dǎo)孕婦屏氣，多鼓勵(lì)，給予適量的水和易消化食物。盡量縮短產(chǎn)程，降低新生兒窒息率，減少產(chǎn)后出血。如產(chǎn)婦陣痛強(qiáng)烈，大喊大叫時(shí)，在排除不協(xié)調(diào)宮縮或?qū)m縮過(guò)強(qiáng)或相對(duì)頭盆不稱后，指導(dǎo)產(chǎn)婦放松哈氣和深吸氣慢換氣法，以減輕疼痛。

2.3 新生兒護(hù)理

重度肥胖的孕婦易造成早產(chǎn)、死胎、新生兒窒息等諸多不良結(jié)局。故需根據(jù)新生兒出生時(shí)Apgar評(píng)分、羊水渾濁程度和胎齡評(píng)分等情況，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，持續(xù)密切地觀察生命體征、反射、肌張力、膚色、大小便、哭聲等，必要時(shí)做心電圖、心電監(jiān)測(cè)和無(wú)創(chuàng)氧飽和度測(cè)定等;適時(shí)給予低流量氧氣吸入;動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖及恰當(dāng)舒適地保暖工作等，所有這些及時(shí)到位的護(hù)理，明顯降低了圍生兒的死亡率。

2.4 產(chǎn)后護(hù)理

2.4.1 陰道分娩產(chǎn)婦的術(shù)后護(hù)理 陰道分娩的重度肥胖孕婦產(chǎn)后出血發(fā)生率高，出血量較多，其原因有如下三方面，第一，由于胎兒巨大，使孕婦子宮過(guò)度膨大，子宮肌纖維過(guò)度拉長(zhǎng)，導(dǎo)致產(chǎn)后子宮縮復(fù)障礙。第二，肥胖孕婦產(chǎn)程較長(zhǎng)，引起繼發(fā)性宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)后出血量明顯增多。第三，巨大兒經(jīng)陰道分娩導(dǎo)致軟產(chǎn)道裂傷，甚至嚴(yán)重挫傷的概率增加，亦是產(chǎn)后出血的重要原因［4］。分娩時(shí)應(yīng)加強(qiáng)第三產(chǎn)程的觀察及處理，胎兒娩出后應(yīng)立即靜脈注射催產(chǎn)素加強(qiáng)子宮收縮，牽拉臍帶，促進(jìn)胎盤娩出，準(zhǔn)確記錄出血量。產(chǎn)后應(yīng)密切觀察產(chǎn)婦的生命體征及全身情況，按摩宮底，每30 min 1次，4 h內(nèi)不少于8次，觀察子宮復(fù)舊情況，注意陰道出血量及顏色。

2.4.2 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后護(hù)理 行剖宮產(chǎn)的肥胖產(chǎn)婦術(shù)后應(yīng)給予仰臥體位，另外由于肥胖產(chǎn)婦產(chǎn)后易出現(xiàn)缺氧，因此需持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。手術(shù)后止痛藥物盡量應(yīng)用非甾體鎮(zhèn)痛藥物，避免應(yīng)用阿片類藥物對(duì)呼吸系統(tǒng)的抑制作用。剖宮產(chǎn)的肥胖孕婦，下腹部橫切口脂肪液化是剖宮產(chǎn)常見(jiàn)的并發(fā)癥，其原因是皮下脂肪較厚，術(shù)后出現(xiàn)腹內(nèi)壓增高表現(xiàn)，如腹脹、腸道積氣、排便困難、腸梗阻等，可引起局部切口過(guò)大，損傷脂肪組織，造成局部脂肪滲出，影響切口愈合。術(shù)后使用加壓腹帶，減少切口張力，降低感染。指導(dǎo)患者嘔吐或咳嗽時(shí)，用雙手保護(hù)腹壁，減少?gòu)埩?，減輕疼痛，保護(hù)切口。對(duì)于切口裂開(kāi)者，以鹽水紗布敷蓋每天換藥1次，待創(chuàng)面長(zhǎng)出新鮮肉芽組織后，采用蝶形膠布固定或Ⅱ期縫合。建議產(chǎn)婦早期下床活動(dòng)，保持排便通暢，避免腸梗阻的發(fā)生。

3 結(jié)論

孕婦肥胖和巨大兒的增多已成為醫(yī)務(wù)工作者重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題，通過(guò)回顧性的總結(jié)重度肥胖孕婦的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)孕婦合理、科學(xué)地飲食，適當(dāng)鍛煉，加強(qiáng)對(duì)肥胖高危孕婦的監(jiān)護(hù)，顯著減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，這不僅加深了專科理論知識(shí)的掌握，而且拓寬護(hù)理人員的思路，為患者提供更全面、更完整的護(hù)理，保證母嬰安康。

［1］ 李 洋，傅 華.肥胖的重新定義和處理［J］.上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2001，13(4):161 －162.

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［3］ 李永霞，董昭興，鐘 紅，等.不同肥胖程度和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的研究［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志，2006，8(6):817 －818.

［4］ 史德煥，安豐玲，楊海燕.巨大兒對(duì)母嬰的預(yù)后影響及對(duì)策［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2006，21(24):39 －40.