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    胸主動脈夾層腔內(nèi)治療相關(guān)并發(fā)癥的護理

    2011-04-09 10:37:49
    護理實踐與研究 2011年12期
    關(guān)鍵詞:破口夾層主動脈

    蔡 穎

    隨著血管腔內(nèi)修復術(shù)(endovascular aortic repair,EⅤAR)在主動脈夾層患者中的應(yīng)用,各種EⅤAR術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥都有發(fā)生[1]。我們總結(jié)了2002年7月 ~2008年3月31例EⅤAR并發(fā)癥及其相關(guān)病情觀察及護理經(jīng)驗,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組患者31例,包括本院病例6例及外院病例25例。其中男21例,女10例。年齡37~61歲,平均46.3歲。所有并發(fā)癥均為B型夾層支架人工血管植入術(shù)后,并發(fā)癥發(fā)病距手術(shù)時間最長6個月,最短30 min,平均12.3 d。

    本組并發(fā)癥類型包括:(1)支架近端持續(xù)內(nèi)漏4例,遠端內(nèi)漏1例,其中3例有不同程度的胸痛、胸悶癥狀。病因考慮2例為支架移位,2例假腔向近端發(fā)展,1例支架和瘤頸口徑不匹配。(2)支架遠端發(fā)生逆行夾層3例,均有不同程度胸背部刺痛。(3)繼發(fā)A型夾層2例,均于支架植入當時出現(xiàn)劇烈胸痛、昏迷和血壓下降。(4)近端破口封堵后,腎下腹主動脈第二破口明顯擴大2例,患者表現(xiàn)為腹脹、腹痛。(5)支架完全植入假腔3例,患者表現(xiàn)為術(shù)后即刻發(fā)生劇烈胸痛、呼吸困難、血壓下降。(6)術(shù)中左頸總動脈封堵5例,患者表現(xiàn)為言語不清,昏睡,1例出現(xiàn)偏癱,1例出現(xiàn)腦缺血癥狀。(7)左鎖骨下動脈封閉后,出現(xiàn)明顯肢體動脈缺血癥狀2例,1例表現(xiàn)為鎖骨下動脈竊血。(8)術(shù)側(cè)血管通路髂骨動脈損傷4例,癥狀為動脈血栓形成及術(shù)中血管斷裂傷。(9)術(shù)后下肢動脈栓塞2例。(10)植入物感染1例,術(shù)后腦卒中2例。

    1.2 治療方法

    大部分患者均行手術(shù)治療。如Ⅰ型內(nèi)漏者近端加主體延支。逆行夾層者植入第二個支架封堵破口。繼發(fā)A型主動脈夾層者行升主動脈置換[2]。左頸總動脈及左鎖骨下動脈封閉者行左頸動脈轉(zhuǎn)流術(shù),術(shù)側(cè)髂—股動脈損傷者行動脈修補、自體大隱靜脈補片成形術(shù)。下肢動脈栓塞者行手術(shù)取栓治療。術(shù)后腦卒中行保守治療。

    2 結(jié)果

    5例Ⅰ型內(nèi)漏者,4例內(nèi)漏在主體延支植入后消失,1例近端內(nèi)漏先行球囊擴張后內(nèi)漏消炎,2周后發(fā)現(xiàn)同部位內(nèi)漏復發(fā),再次行近端主體延支植入成功。隨訪1~3年,CT檢查,未發(fā)現(xiàn)復發(fā)。3例逆行性夾層者,置入第二個支架后完全封閉內(nèi)膜破口,術(shù)后1個月CT示夾層內(nèi)血栓形成。2例繼發(fā)A型主動脈瘤患者行升主動脈瘤置換術(shù)后1例康復,1例死于心包填塞。2例腎下腹主動脈破口患者,局部植入支架后完全封堵破口,半年后假腔血栓形成。3例假腔支架植入者,隨訪2年,CT示假腔無擴大,真腔血供良好。5例左頸動脈轉(zhuǎn)流者,術(shù)后隨訪1年生活自理。2例左鎖骨下動脈封閉患者鎖骨下動脈竊血癥狀消失。髂骨動脈損傷4例患者,經(jīng)腹主動脈夾層開窗后,無腸壞死發(fā)生,隨訪2年無復發(fā)。2例下肢動脈栓塞患者經(jīng)動脈取栓后,肢體血運恢復正常。2例腦卒中患者,1例康復,1例死亡。1例植入物感染患者治療無效死亡。

    3 護理

    3.1 心理護理

    由于胸主動脈瘤夾層起病急,病情兇險,費用高,加上EⅤAR術(shù)患者不了解,患者往往出現(xiàn)極度恐懼、瀕死感、焦慮、緊張等心理,擔心手術(shù)不成功、支架移位等。因此,應(yīng)耐心向患者做好解釋工作,向患者說明該手術(shù)損傷小,安全性高,屬微創(chuàng)手術(shù)。詳細介紹手術(shù)的優(yōu)點及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項,使患者心理得到放松,消除焦慮及緊張情緒,并舉成功病例以增強其戰(zhàn)勝疾病的信心,嚴格遵照臨床制定的路徑,給予患者全面的護理。

    3.2 病情觀察

    EⅤAR手術(shù)是近年來開展的新手術(shù)方式,隨著手術(shù)數(shù)量不斷增加,相關(guān)并發(fā)癥也時有發(fā)生,因此,術(shù)后的病情觀察尤為重要[3]。

    3.2.1 神志的觀察 評估患者可能出現(xiàn)的狀況,仔細觀察患者的精神狀態(tài),多與患者交談,觀察其神志、瞳孔,有無嗜睡及言語不清、昏睡、四肢肌力減退、神情淡漠等情況。

    3.2.2 生命體征的觀察 嚴密監(jiān)測血壓的變化,血壓過高可能引起吻合口破裂,血壓下降考慮支架是否植入假腔引起血氣胸。監(jiān)測體溫變化,體溫過高要考慮植入物感染或排異反應(yīng)。

    3.2.3 疼痛的觀察 評估患者術(shù)后疼痛的部位及程度,觀察患者面部表情和神態(tài),若患者頻發(fā)胸背部刺痛,應(yīng)該懷疑是否出現(xiàn)逆行性夾層;若劇烈胸痛,則應(yīng)考慮是否繼發(fā)A型夾層,并立即匯報醫(yī)師,盡快處理。

    3.2.4 腹部情況觀察 觀察患者有無消化道不適等癥狀,有無腹痛、腹脹等癥狀,有無食欲不振,并對癥處理。

    3.2.5 觀察肢體動脈缺血情況 術(shù)后每小時觀察患者足背動脈搏動及四肢末梢皮溫、色澤、感覺,若出現(xiàn)皮溫涼,劇烈疼痛,運動受限,足背動脈搏動觸不清,則應(yīng)考慮下肢動脈栓塞的可能,應(yīng)盡早手術(shù)。

    3.2.6 觀察穿刺部位 觀察穿刺部位有無出血、滲液,有無包扎過緊引起的不適,有無疼痛,若出現(xiàn)切口滲血應(yīng)立即處理。

    3.3 飲食的護理

    行EⅤAR術(shù)的患者大部分都與高血壓有關(guān),因此,飲食護理尤為重要。調(diào)整飲食習慣,做好飲食指導是十分必要的。指導患者食高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、清淡少鹽飲食,一般要求患者每日鹽量控制在6 g以下,注意飲食色澤、口味上的調(diào)配,同時多食新鮮蔬菜水果。特別是全麻術(shù)后患者,消化道功能的恢復有一定的過程,醫(yī)護人員應(yīng)積極鼓勵患者進食,盡可能和患者家屬、營養(yǎng)食堂多溝通,制定合理膳食,嚴防營養(yǎng)不良的發(fā)生。

    3.4 體位的護理

    EⅤAR術(shù)后的患者常規(guī)要求平臥24 h,我們一般要求患者穿刺部位肢體制動12 h并予加壓包扎,這樣可以有效防止切口出血及支架移位[4]。術(shù)后6 h可更換體位,但穿刺部位肢體仍保持直立,床頭以低半坡位為主,這樣可以增加患者的舒適度,同時應(yīng)加強足背動脈及末梢皮溫的觀察,以防止加壓包扎引起的肢體缺血情況發(fā)生。術(shù)后第2 d予半臥位,指導患者活動膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié),以促進肢體血液循環(huán)。

    3.5 應(yīng)用臨床護理路徑護理

    隨著EⅤAR手術(shù)的增多,我科制定了嚴格而有效的臨床護理路徑,能夠有效地觀察病情,利用護理程序護理患者,有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[5],并及早處理早期并發(fā)癥,如腦梗死、動脈栓塞、切口感染等,使患者康復幾率大大增加,并發(fā)癥相應(yīng)減少。

    3.6 健康教育

    胸主動脈夾層患者一般起病急,病情兇險,因此在整個護理過程中,健康教育與指導尤為重要。術(shù)前要加強患者心理護理與心理疏導,使患者正確面對自身疾病,防止焦慮、恐懼等不良情況發(fā)生;術(shù)后應(yīng)詳細交代患者注意事項及可能出現(xiàn)的一些問題,指導患者及時與醫(yī)護人員溝通,使護理工作更細致,及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥前兆,從而早期治療、早期處理。

    3.7 出院指導

    對EⅤAR術(shù)后患者應(yīng)加強出院的宣教,戒酒戒煙、控制血壓、注意休息、避免勞累、合理用藥、門診復查、終身隨訪等,若出現(xiàn)血壓不穩(wěn)、頭暈、胸痛、體溫增高等情況,及時就診,合理膳食,均衡營養(yǎng)。

    4 小結(jié)

    EⅤAR術(shù)治療胸主動脈夾層損傷小,患者恢復快,手術(shù)時間短,但也出現(xiàn)了一些并發(fā)癥,通過對31例EⅤAR術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者的護理,我們體會:護理人員必須具備扎實的專科理論知識,豐富的臨床經(jīng)驗,認真細致的護理患者,加強病情的觀察,了解可能發(fā)生的并發(fā)癥及產(chǎn)生的原因,及早發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥,按照臨床護理路徑的方法,做好健康指導與溝通,從而使患者達到最佳康復狀態(tài)。本組31例患者除3例死亡外,其余均康復出院,效果滿意。

    [1] Bockler D,Schumacher H,Ganten M,et al.Complications after endovascular repair of acute symptomatic and chronic expanding stanford type B aortic dissections[J].J Thorac Cardiovase Surg,2006,132(2):361-368.

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    [3] Bortone AS,De Cillis E,D’Agosstino D,etal.Endovascular treatment of thoracic aortic disease:four years of experience[J].Circulation,2004,110(suppl 1):Ⅱ262-267.

    [4] 李鳳春,柳春艷,安曉霞.急性心肌梗塞介入治療的術(shù)后護理[J].中國誤診學雜志,2005,5(2):359-360.

    [5] 金 娜,垢 銳,張瀟瀟.臨床護理路徑在主動脈夾層動脈瘤患者中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志,2009,15(8):67-68.

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