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    晚期老年癡呆患者伴肺部感染的護理觀察與體會

    2011-04-09 08:24:15張秋云李佃淳
    護理實踐與研究 2011年17期
    關(guān)鍵詞:氣管肺部標本

    張秋云 李佃淳

    老年癡呆是一種由于大腦器質(zhì)性損害而引起的腦功能障礙,分為三類:一是阿爾茨海默病(AD),二是血管性癡呆(VD),三是少見的癡呆如匹克病。疾病的發(fā)展過程分為早、中、晚三期,使記憶、理解、判斷、自我控制等能力發(fā)生進行性退化和持續(xù)性智力損害,嚴重影響患者的日常生活和社交能力[1]。隨著人口老齡化的發(fā)展,老年癡呆的發(fā)病率逐漸增加[2]。目前對老年癡呆尚無特效藥物,晚期患者往往失去生活能力而長期臥床,肺部感染是其主要并發(fā)癥之一。據(jù)國外資料調(diào)查報道,老年癡呆患者90%以上是因并發(fā)肺部感染而死亡[3]。

    本人對26例晚期老年癡呆伴肺部感染患者的臨床護理工作進行了調(diào)查分析,并對其治療與護理工作作出如下總結(jié)。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 所選病例為2009年2月~2010年10月住院的老年癡呆患者,男15例,女11例。其中鼻飼患者14例。入選標準:(1)老年癡呆的診斷符合世界衛(wèi)生組織國際疾病分類CICD-107或DSM-IV的診斷標準。(2)采用臨床癡呆評定量表[4]篩選出晚期患者。(3)肺部感染診斷標準,按照1999年中華醫(yī)學會呼吸分會關(guān)于《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中獲得性肺炎的診斷標準[5]。入院后給予抗炎、氧療、排痰、營養(yǎng)支持及精心的護理,其中好轉(zhuǎn)22例,死亡4例。住院時間20~115 d。

    1.2 伴發(fā)其他軀體疾病 本組晚期老年癡呆患者合并慢性阻塞性肺疾病20例,心腦血管疾病18例,糖尿病15例,帕金森氏綜合征8例。其中僅合并一種器質(zhì)性疾病3例,合并兩種器質(zhì)性疾病8例,合并三種器質(zhì)性疾病15例。

    2 原因分析

    2.1 老年人呼吸系統(tǒng)退行性變化 老年人的皮膚黏膜及支氣管上皮均因衰老而結(jié)構(gòu)萎縮,呼吸道纖毛活動減少,降低了呼吸道的自凈作用,使呼吸道對細菌和異物的抵抗清除能力下降。另外由于老年人呼吸道抵抗力降低,肺活量減少,氧的利用能力下降,肺組織的修復機能減退,易發(fā)生肺部感染[6]。晚期老年癡呆患者長期臥床,咳嗽無力,久之易發(fā)生墜積性肺炎;因吞咽困難,進食時易發(fā)生噎食及嗆咳、誤吸導致吸入性肺炎。

    2.2 生理機能減退 老年人生理機能的減退對細菌引起的一系列炎癥反應(yīng)不敏感,如體溫的調(diào)節(jié)、咳嗽等不能及時表現(xiàn)出來而掩蓋疾病。

    2.3 營養(yǎng)不良 晚期老年癡呆患者多數(shù)因缺乏食欲,而少食甚至拒食,直接影響營養(yǎng)的攝入。

    2.4 老年癡呆的影響 晚期老年癡呆患者,其吞咽運動的時間比年輕者明顯延長[7],如因精神癥狀而應(yīng)用抗精神病藥后則產(chǎn)生不同程度的唾液增多,咳嗽反射、吞咽反射減弱等副作用;由于認知能力嚴重減退,進食時不知道吞咽,使異物誤入呼吸道,均易引起吸入性肺炎。

    3 護理體會

    3.1 心理護理 晚期老年癡呆患者智力減退,接受心理的護理存在一定的困難,但患者仍然存在與他人交流的愿望,如聽、看、表達的能力,同時也有保持親密感與距離感的需要,所以要關(guān)心、尊重老人,說話要慢,句子簡短、清晰,要有耐心,千萬不要著急,不要大聲喊叫,更不要命令患者做什么事情,這樣可能刺激患者的情緒,導致病情惡化。可以慢慢重復兩三遍,直到他們明白為止,使其建立良好的心理狀態(tài),增強治療的信心。

    3.2 加強基礎(chǔ)護理 由于晚期老年癡呆患者的自理能力下降,臥床者多,故基礎(chǔ)護理的質(zhì)量直接關(guān)系到肺部感染的發(fā)生率。因此,護士必須扎實地做好口腔護理、飲食護理、壓瘡護理及晨晚間護理。維持良好的個人衛(wèi)生習慣,減少感染的機會。

    3.3 鼻飼護理 對留置鼻飼的患者,應(yīng)每天檢查胃管是否通暢。鼻飼前評估胃管留置情況以及患者的胃排空情況。胃排空不良者,延遲鼻飼,在鼻飼前30min給患者翻身、拍背,徹底吸痰,餐中、餐后30min內(nèi)避免翻身、吸痰等操作,鼻飼時抬高床頭30~80cm,減少食物反流,飲食在200 ml左右,少量多餐,間隔時間大于2 h。鼻飼前后用濕開水沖盡胃管內(nèi)殘留物。每次鼻飼后用棉球擦拭清潔口腔。在患者活動或睡眠時應(yīng)放置合適的位置,盡量減輕因不適而影響睡眠,創(chuàng)造舒適的環(huán)境。15 d更換胃管1次,飲食以低鹽、低脂、高蛋白質(zhì)、多維生素,多吃新鮮蔬菜水果,定時行腹部按摩,防止便秘發(fā)生。

    3.4 嚴密觀察病情變化,并及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 老年肺部感染的特點是發(fā)病率高,起病隱匿,對細菌易感性強,肺部感染呈上升趨勢,嚴重感染時只有低熱,甚至不發(fā)熱,有時僅表現(xiàn)為生活規(guī)律發(fā)生變化,如飲食差、精神萎糜不振或嗜睡,而很少出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘、發(fā)熱等呼吸系統(tǒng)癥狀,也很少能在胸部聽到啰音,極易誤診。主要從以下幾個方面密切觀察:(1)有無與平時不同的精神行為改變[8]。(2)有無氣急[9]。(3)有無循環(huán)、消化系統(tǒng)癥狀和體征的變化。需要護理人員密切觀察變化,做好記錄,發(fā)現(xiàn)異常,及時通知醫(yī)師。

    3.5 采取正確的體位和有效的排痰方法,保持呼吸道通暢晚期老年癡呆患者并發(fā)肺部感染時,呼吸頻率增加,呼吸道不顯性失水增加,痰黏稠,不易咳出或吸出。除保證給予患者攝入足夠的水分外,痰液不易排出者還給予鹽水或祛痰藥物霧化吸入,使痰液稀薄易于咳出。

    手法排痰,叩擊時應(yīng)自下而上,由外自內(nèi)進行。翻身前后要徹底吸出氣管、口腔、鼻腔內(nèi)的痰液,避免口腔中的唾液及痰液倒流入氣管,引起再次肺部感染。如患者大氣道有痰鳴音,則采用鼻—氣管抽吸術(shù)或口咽—氣管的吸痰方法,吸出存積在大支氣管的痰液。備好吸痰器于床邊,時間每次10~15 s,操作輕柔,負壓不可太高。不可在同一深度長時間吸引,以免損傷氣管食道黏膜,每次吸引后更換導管,嚴格無菌操作。為了防止吸痰時導致患者血氧飽和度下降,痰液黏稠時,可霧化吸入或氧氣霧化后再吸痰。要注意痰的性質(zhì)、黏稠度、顏色、量的變化。

    3.6 合理氧療 一般在動脈血氣監(jiān)護下進行氧療以糾正缺氧。晚期老年癡呆患者,多合并有肺心疾病,應(yīng)給予持續(xù)低流量、低濃度吸氧,1~2 L/min,濃度控制在25%~30%,維持SaO2在90%以上。吸氧以單側(cè)鼻導管或單側(cè)鼻塞效果更好,更換鼻導管每日1次,并以另一側(cè)鼻孔插入,經(jīng)常檢查鼻腔是否通暢,吸氧時要觀察患者呼吸深淺、強弱,心率,發(fā)紺等情況,定時加水,以免干燥。病情好轉(zhuǎn)后改為間歇吸氧,慢慢脫離氧療。氧流量為醫(yī)護人員掌握,對家屬及患者進行宣教,不能自行調(diào)整氧流量或停止吸氧。加強巡視,定期檢測血氣分析,采集標本時嚴防血液與空氣接觸。

    3.7 藥物治療護理 要正確評估患者的服藥能力,選擇合理的給藥途徑,指導患者安全用藥,觀察藥物的不良反應(yīng),詳細了解用藥史,建立完整的用藥記錄。在使用抗菌素前,所有患者均留取痰標本作痰涂片、痰細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。采集痰標本后再遵醫(yī)囑用藥,痰標本檢查和藥敏試驗意義重大,必須嚴格按照標本取樣要求留取痰標本。護士在使用抗生素時,嚴格遵醫(yī)囑正確使用,對不同時間依賴型和濃度依賴性的抗菌素一定嚴格按時、按量用藥。

    4 討論

    老年性癡呆發(fā)生緩慢,在不知不覺中起病,呈持續(xù)進行性智能衰退,晚期表現(xiàn)思維不連貫,不認識親人,無判斷力,生活不能自理,總病程通常5~10年。肺部感染是晚期老年癡呆患者的主要死亡原因。因此,做好老年癡呆患者呼吸道和鼻胃管的護理,對于減少再發(fā)生肺部感染的機會,有一定的效果。

    晚期老年癡呆患者不能有效消除氣道分泌物,患者咳嗽后仍能看到或聽到明顯分泌物存在于大中央氣道無法咳出。在沒有氣管導管或氣管切開的情況下,可采用鼻—氣管抽吸術(shù),經(jīng)鼻道和咽插入鼻咽通氣管,吸出積聚在氣管的分泌物,維持氣道通暢。

    加強氧療,幫助排痰,正確留取痰標本,合理應(yīng)用抗菌藥物,加強基礎(chǔ)護理,盡早加用營養(yǎng)治療和支持治療,調(diào)節(jié)免疫功能,提高抗感染能力,同時,對老人多一些關(guān)心、體貼、安慰,對疾病的轉(zhuǎn)歸也極為重要。

    [1]周素蘭.老年癡呆患者發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)因素及護理對策[J].護理與康復,2006,5(4):248.

    [2]盛樹力主編.老年癡呆的治療和護理[M].北京:科學技術(shù)文獻出版社,2003:213.

    [3]Chert JH,LambergJL,ChenYC,et al.Occurrence andtreatment of suspected pneumonia in long-term care residents dying with advanced dementia[J].J Am Geriatr Soc,2006,4(2):290.

    [4]王紀佐主編.神經(jīng)系統(tǒng)臨床診斷學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:47.

    [5]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22:199.

    [6]董春輝.臥床高齡鼻飼患者進餐體位與吸入性肺炎的關(guān)系探討[J].中華護理雜志,2007,36(1):21.

    [7]夏曉萍主編.老年護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:86.

    [8]陳灝珠主編.默克老年病手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:457.

    [9]李月梅.老年性肺炎的臨床觀察與護理[J].中國初級衛(wèi)生保健,2005,19(3):79.

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