急救護(hù)理流程在顱腦外傷合并失血性休克中的應(yīng)用

高秀梅 胡煥琴

流程管理(process management，PM)是一種以規(guī)范化的構(gòu)造端到端的卓越業(yè)務(wù)流程為中心，以持續(xù)的提高組織業(yè)務(wù)績效為目的的系統(tǒng)化方法［1］，這一理論同樣適用于急診護(hù)理。急性顱腦外傷是是急診創(chuàng)傷中的一個(gè)常見疾病，50%以上伴有并發(fā)癥，最嚴(yán)重的是創(chuàng)傷性失血性休克，傷情重，變化快，如得不到及時(shí)有效的治療有很高的死亡率［2］，在急診工作中如何做好急救護(hù)理相當(dāng)重要。我科2006年9月～2010年9月共救治顱腦外傷合并失血性休克患者42例，筆者在臨床急診護(hù)理工作中通過規(guī)范化的急救護(hù)理流程，采取積極的抗休克治療，同時(shí)及早處理合并傷，對提高搶救成功率起到重要作用，取得良好效果，現(xiàn)將應(yīng)用體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者42例，男33例，女9例。年齡8～66歲。致傷原因:車禍傷31例，墜落傷8例，擠壓傷1例，砸傷2例。合并傷類型:合并骨盆骨折10例，股骨干骨折11例，閉合性腹部損傷(肝破裂2例，脾破裂2例，腎挫傷2例)6例，合并肋骨骨折伴有不同程度血?dú)庑?5例。所有患者就診時(shí)均已發(fā)生休克。

2 急救護(hù)理流程的應(yīng)用

2.1 快速病情評估流程 患者入急診搶救室后立即實(shí)施觀察，護(hù)士接診后30 s內(nèi)，通過“邊看、邊問、邊查”進(jìn)行初評，明確護(hù)理重點(diǎn)。主要包括［3］:(1)呼吸道是否暢通。(2)呼吸頻率和特點(diǎn)。(3)脈率、心率、血壓、末梢循環(huán)、口唇顏面顏色。(4)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。(5)瞳孔。護(hù)士需運(yùn)用統(tǒng)籌法在短時(shí)間內(nèi)計(jì)劃完成大量搶救準(zhǔn)備工作，分清急緩，做到短時(shí)間判斷、正確評估、果斷處理，贏得搶救時(shí)機(jī)［4］。顱腦損傷合并失血性休克患者50%以上神志不清、煩躁不安，入科后及時(shí)給予清除呼吸道分泌物，可采用10°～15°的頭高位或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)。舌根后墜明顯患者可放置拉舌鉗或口咽通氣管使呼吸道保持通暢，松解領(lǐng)口，徹底清除口腔、呼吸道分泌物、血液及異物，同時(shí)給高流量氧，給氧速度以6～8 L/min為宜，以迅速提高動(dòng)脈血氧含量，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，提高搶救成功率。GCS評分較低同時(shí)合并前、中顱底骨折患者及時(shí)行氣管插管，確保第一時(shí)間通暢呼吸道，給予氧氣吸入。

2.2 恢復(fù)有效循環(huán)流程 及時(shí)有效的靜脈通路是搶救失血性休克成功的關(guān)鍵?；颊呷朐汉?，快速建立2條以上的靜脈通路尤為重要，以迅速擴(kuò)充血容量。穿刺困難者應(yīng)即刻行頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺置管擴(kuò)容，確保液體快速進(jìn)入。擴(kuò)容應(yīng)做到早、快、足，遵醫(yī)囑有計(jì)劃按時(shí)補(bǔ)充晶體、膠體溶液、全血或代血漿。必要時(shí)進(jìn)行加壓輸液或輸血。失血性休克時(shí)，首先用平衡鹽，待出血控制后再根據(jù)情況使用脫水劑。失血性休克患者早期輸液速度可為2 000～3 000 ml/h，以維持有效循環(huán)，在輸液過程中嚴(yán)密觀察血壓變化，最好在中心靜脈壓監(jiān)測下進(jìn)行，每小時(shí)測量1次，根據(jù)中心靜脈壓的值調(diào)整輸液速度，可有效防止急性肺水腫和心功能衰竭的發(fā)生。腦耗氧量占全身耗氧量的20%，顱腦外傷合并失血性休克患者極易發(fā)生腦腫脹，主要為腦缺血缺氧所致［5］。當(dāng)失血不嚴(yán)重而顱腦損傷較明顯時(shí)，抗休克應(yīng)盡量使用膠體液，這樣既可補(bǔ)充血容量，又不致加重腦水腫，同時(shí)可酌情使用脫水劑［6］。故應(yīng)在開通靜脈輸液通道的同時(shí)采血，監(jiān)測紅細(xì)胞比容、血紅蛋白含量，及時(shí)配血、備血。保持有效的紅細(xì)胞比容、血紅蛋白含量，預(yù)防腦缺血、缺氧，是防止腦腫脹發(fā)生的重要因素之一。

2.3 病情動(dòng)態(tài)觀察流程 該類病例病情危重，變化快，多伴有生命危險(xiǎn)。在急救治療的同時(shí)，要密切動(dòng)態(tài)觀察病情變化，包括以下幾個(gè)方面。

2.3.1 神志改變 顱腦外傷合并休克患者神志意識的變化觀察尤為重要。休克早期患者處于興奮狀態(tài)，表現(xiàn)為煩躁不安，如表情淡漠，出現(xiàn)昏迷狀態(tài)，應(yīng)及時(shí)觀察并向醫(yī)師匯報(bào)，明確是否為顱內(nèi)病變的加重。

2.3.2 瞳孔改變 瞳孔觀察在神經(jīng)外科有著特殊的定位意義［7］，如出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大、對光反射消失，常為嚴(yán)重腦損傷的征兆，護(hù)士須做好急救準(zhǔn)備。出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等則提示顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷嚴(yán)重水腫的發(fā)生，瞳孔由小變大往往提示患者病情加重，要積極進(jìn)行相應(yīng)處理，做好搶救準(zhǔn)備。如合并眼外傷、眼瞼腫脹，檢查困難時(shí)不能疏忽大意。

2.3.3 密切監(jiān)測生命體征的變化 使用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等變化，每隔15min測血壓、心率、呼吸1次并記錄。顱腦損傷患者因顱內(nèi)壓增高可出現(xiàn)代償反應(yīng)，可表現(xiàn)血壓升高、心率減慢等。合并休克時(shí)血壓下降，脈壓減小，心率加快。顱腦外傷合并休克時(shí)應(yīng)積極抗休克，當(dāng)血壓回升、心率減慢后及時(shí)協(xié)助做頭顱CT明確顱內(nèi)情況，因?yàn)轱B內(nèi)壓升高，而血壓不夠高時(shí)可因腦灌注壓不足，加重腦缺血缺氧，繼而腦腫脹加重。如發(fā)現(xiàn)血壓再次下降，提示患者有合并傷繼續(xù)出血征象，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，采取進(jìn)一步處理。

2.3.4 留置尿管及時(shí)監(jiān)測尿量 早期進(jìn)行導(dǎo)尿并留置，注意觀察尿量、尿色和尿的性質(zhì)。尿量變化是早期診斷休克的主要指標(biāo)。如尿量每小時(shí)少于30 ml，說明腎臟血液灌流量不足，應(yīng)加快輸液速度;如尿量每小時(shí)大于30 ml，說明休克以得以緩解。休克繼續(xù)進(jìn)展，可引起急性腎功能衰竭，故在抗休克過程中應(yīng)每小時(shí)記錄尿量，注意有無急性腎功能衰竭［8］。

2.3.5 觀察皮膚色澤和肢端溫度 在急救患者的同時(shí)，應(yīng)注意給患者保暖，觀察皮膚色澤和肢端溫度;患者肢端皮膚蒼白，毛細(xì)血管反應(yīng)差，說明已處于休克狀態(tài)。如轉(zhuǎn)為發(fā)紺，則病情轉(zhuǎn)為重度休克。

2.4 術(shù)前準(zhǔn)備流程 顱腦外傷合并失血性休克患者入科后，經(jīng)積極搶救治療護(hù)理而休克無好轉(zhuǎn)者，應(yīng)盡快分析、明確原因。若腹部變得隆起，診斷性腹腔穿刺結(jié)果陽性或腹膜后血腫迅速擴(kuò)大時(shí)，應(yīng)及早剖腹探查手術(shù)止血。腦外傷繼發(fā)腦疝患者在積極抗休克同時(shí)需急診手術(shù);胸腔閉式引流量不斷增多達(dá)到手術(shù)探查指證時(shí)應(yīng)及時(shí)開胸探查。另外，對合并開放性骨折膀胱破裂、尿道損傷、會(huì)陰撕裂、肛門毀損患者均應(yīng)積極爭取時(shí)間盡早手術(shù)。護(hù)士根據(jù)病情及所有病例資料預(yù)見性地做好各種輔助檢查結(jié)果，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，以最快的速度安全護(hù)送患者至手術(shù)室。

2.5 實(shí)施心理護(hù)理流程 顱腦外傷的患者大多數(shù)意識不清，我們首先利用各種機(jī)會(huì)與患者家屬交流，建立朋友似的護(hù)患關(guān)系，以穩(wěn)定患者家屬急劇波動(dòng)的情緒配合好治療護(hù)理，然后通過心理護(hù)理，用自信的語言向患者傳授有效控制病情的信息，以消除其緊張、恐懼心理，增加安全感，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 結(jié)果

經(jīng)積極抗休克治療，通過急救護(hù)理流程模式的應(yīng)用，成功搶救35例，植物生存4例，死亡3例。

4 討論

急救護(hù)理流程符合“以人為本，患者至上”的服務(wù)理念，減少了以往嘈亂、繁忙的搶救場面，同時(shí)，護(hù)理工作從簡單的搶救轉(zhuǎn)變?yōu)閷颊叩娜轿?、全過程無縫隙服務(wù)，提高了服務(wù)意識和護(hù)理質(zhì)量。作為一個(gè)急診科護(hù)理工作者，應(yīng)具備嫻熟的應(yīng)急搶救能力，敏捷的疾病觀察力，熟練的護(hù)理技能和高度的責(zé)任心。顱腦損傷合并失血性休克的重癥患者實(shí)施急救護(hù)理應(yīng)強(qiáng)調(diào)高效護(hù)理。(1)反應(yīng)要快。對醫(yī)師做出的診斷及治療措施要迅速反應(yīng)，接診患者后迅速觀察患者情況，通暢呼吸道、吸氧、接心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、病情出現(xiàn)變化時(shí)現(xiàn)場緊急救護(hù)及匯報(bào)醫(yī)師均要體現(xiàn)“速度”。(2)動(dòng)作要準(zhǔn)。每做一項(xiàng)操作要準(zhǔn)確到位，如靜脈穿刺、清理呼吸道等。這要求平時(shí)要有熟練而扎實(shí)的基本功。護(hù)理人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，提高專科知識，并加強(qiáng)基本訓(xùn)練，在搶救過程中以全面細(xì)致的觀察，靈敏的思維，正確的判斷，穩(wěn)定、正確、快速、精湛的技術(shù)操作，才能為患者贏得搶救時(shí)間而挽回生命。(3)搶救過程有條不紊。建議對顱腦損傷合并失血性休克的重癥患者搶救過程中由2名或2名以上護(hù)理人員參加，分工協(xié)作可節(jié)約時(shí)間，達(dá)到搶救方案實(shí)施的快速、有效。技術(shù)互補(bǔ)可使每一項(xiàng)操作準(zhǔn)確實(shí)施，確保搶救的成功率。

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