災(zāi)后護理人員對傷員實施心理干預(yù)的研究1)

張煥芳,李紅玉

災(zāi)害除了造成物質(zhì)和軀體損傷之外,還給人的心理造成了巨大的沖擊。目前我國的危機干預(yù)工作還處于起步階段,就我國多發(fā)的自然災(zāi)害和近年來頻頻出現(xiàn)的各類事故災(zāi)害而言,心理危機干預(yù)工作還遠遠不能滿足需要。在災(zāi)難救援中,護理人員作為第一時間接觸受難者專業(yè)救護人員,及時為傷病員進行心理疏導(dǎo)和有效實施護理心理干預(yù),無疑對降低其心理創(chuàng)傷及促進災(zāi)后心理重建有重要的現(xiàn)實意義。

1 災(zāi)害的概念

世界衛(wèi)生組織對“災(zāi)害”的定義是:任何時候引起設(shè)施破壞、經(jīng)濟嚴重損失、人員傷亡、人的健康狀況及社會衛(wèi)生服務(wù)條件惡化的事件,當其破壞力超過了所發(fā)生地區(qū)所能承受的程度而不得不向該地區(qū)以外的地區(qū)求援時,就可以認為是災(zāi)害發(fā)生了。

2 災(zāi)害發(fā)生時對心理干預(yù)的需求

災(zāi)害除了物質(zhì)損失和軀體傷害之外,給人的心理造成了巨大沖擊,對人的心理健康產(chǎn)生重大而深遠的影響。面對災(zāi)難個體易產(chǎn)生一系列的軀體、情緒、認知行為反應(yīng),甚至價值取向、生活信念、人格等方面的改變,出現(xiàn)頭痛失眠、焦慮緊張、恐懼害怕、悲傷抑郁、憤怒、易激惹、注意力不集中、記憶力下降等癥狀,部分個體會出現(xiàn)嚴重的精神衛(wèi)生問題,如急性應(yīng)激障礙(ASD)和自殺[1]。如果病態(tài)心理反應(yīng)得不到及時的干預(yù)和治療,可導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PSD)、重性抑郁(MDD)、物質(zhì)濫用以及各種心身疾病的發(fā)生,對個體造成嚴重而持久的創(chuàng)傷,導(dǎo)致工作能力受損,生活質(zhì)量下降,給家庭和社會帶來負擔[2-4]。研究發(fā)現(xiàn)[5-7],災(zāi)害初期55.28%的個體出現(xiàn)較為明顯的心理問題并需要心理干預(yù),災(zāi)后1年～2年內(nèi)PTSD的發(fā)生率為3.80%～60.00%,MDD的發(fā)生率為16.00%。災(zāi)后有效的心理干預(yù)和治療能夠緩解受災(zāi)者的心理應(yīng)激反應(yīng),可以降低抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等遠期心理問題的發(fā)生[8-9]。在災(zāi)害救援中不僅要注重物質(zhì)救助,更要注重對受災(zāi)者的心理援助。地震后骨折傷較多,占55%;四肢神經(jīng)血管傷多,以較大面積擠壓傷為主。常為多肢體損傷;擠壓綜合征。全身軟組織受壓時間長,擠壓綜合征發(fā)生率高,是死亡的主要原因;多發(fā)性損傷多,癥狀相互掩蓋;饑餓、長時間缺水、斷糧造成全面饑餓[10]。這些創(chuàng)傷不可能在短時間內(nèi)痊愈,大多數(shù)需要住院治療,而治療期間與病人接觸最多的護理人員,這為護理人員對病人進行生物-心理-社會一體化護理提供了最佳時機。

3 災(zāi)害救援中的護理人員

3.1 災(zāi)害救援中護理人員的職責 護理人員是災(zāi)害救援全程的參與者,同時也是救援活動的關(guān)鍵角色之一[11]。在救援過程中與團隊其他專業(yè)人員一起協(xié)作,扮演著預(yù)防、治療、護理、衛(wèi)生防疫、心理疏導(dǎo)、健康教育、物資管理者的角色。在整個救治過程中,護理人員作為救治、康復(fù)的全程參與者發(fā)揮了極其重要的作用。面對現(xiàn)場大批量的傷員,護理人員要協(xié)助醫(yī)生進行傷情評估、分類。此外,護理人員還要在現(xiàn)場開展急救和轉(zhuǎn)送傷員,對災(zāi)難現(xiàn)場的人員和醫(yī)療物資進行組織、管理。同時還要對災(zāi)區(qū)民眾進行相關(guān)疾病預(yù)防知識的宣教、心理疏導(dǎo)及承擔傳染病防治等工作。在地震傷救治結(jié)束后,護理人員還需針對救治過程中發(fā)現(xiàn)的問題,建立研究計劃和課題,以制訂地震傷員救治的相關(guān)指南,為以后的地震傷員救護提供有價值的指導(dǎo)。

3.2 災(zāi)害救援中對護士整體素質(zhì)的要求 國內(nèi)外有關(guān)災(zāi)害護理能力的信息,H su等[12]通過循證分析發(fā)現(xiàn),與危機有關(guān)的災(zāi)害護理能力共有7項:識別危機并采取初步行動的能力;運用危機管理原則的能力;運用危機事件安全原則的能力;理解機構(gòu)制定的突發(fā)事件運行規(guī)劃的能力;有效實施危機交流的能力;了解危機預(yù)警系統(tǒng)及自己角色的能力;危機事件中運用知識和技能完成自己使命的能力。日本兵庫大學(xué)護理學(xué)院在多年地震災(zāi)害研究的基礎(chǔ)上,提出了災(zāi)害護理能力框架,包括知識、技巧與判斷3個方面,涉及5個能力領(lǐng)域:災(zāi)害護理基本態(tài)度、災(zāi)害護理系統(tǒng)化評估與提供、脆弱人群及其家庭的護理、災(zāi)中護理管理及專業(yè)發(fā)展[13]。

良好的身體素質(zhì)和心理素質(zhì):野外救援或災(zāi)害救援現(xiàn)場條件通常十分艱苦,醫(yī)療、生活物資缺乏,很多時候需要護士自己背負很重的必備物資進行長途跋涉,工作強度大、時間長且沒有規(guī)律,如果沒有良好的身體條件是難以勝任的。同時要求護理人員必須具有樂觀向上的精神面貌,積極而穩(wěn)定的情緒,否則在面對慘烈的災(zāi)害場景時容易出現(xiàn)負性情緒,這種情緒和災(zāi)區(qū)人民的情緒會相互滲透和影響,對救援工作產(chǎn)生不利影響。而樂觀向上的情緒會感染周圍的同事和災(zāi)區(qū)群眾,給醫(yī)療救護工作產(chǎn)生積極影響。護理人員還要具有高尚的護德和良好的溝通技巧,發(fā)揚人道主義精神.全心全意救助和關(guān)心傷者。

國際著名的災(zāi)害護理和預(yù)防專家Tener等[14]認為,一個災(zāi)害救援護理人員應(yīng)當具備必要的計劃、交流、管理、檢傷分類、庇護護理、恢復(fù)公眾健康的能力,應(yīng)當能夠應(yīng)對各種災(zāi)害事件,包括自然災(zāi)害和人為災(zāi)害,早期識別各種危險因素。護理人員應(yīng)當通曉如何進行應(yīng)急搜救、應(yīng)急救援、應(yīng)急醫(yī)療救助[15],具有獨立思考和解決常見醫(yī)療護理問題的能力,能夠在各種野外條件下生存和工作。知識廣博,了解多民族習俗,善于非語言交流,同時有較好的外語水平,以便在國際救援或救治外籍人士時更好地發(fā)揮作用。災(zāi)害救援護理人員應(yīng)是優(yōu)秀的全科護理人才,要一人多專,一專多能,適應(yīng)災(zāi)害救援的需要,使有限的護理人力資源發(fā)揮最大的作用。

3.3 災(zāi)后護理人員實施心理干預(yù)的優(yōu)勢條件 地震對于人心理上的打擊是巨大的,特別是青少年,汶川地震中的主要受災(zāi)點是學(xué)校,由于正是上課時間,學(xué)生成為這次地震中受害的主要群體。而以女性為主體的護理人員對兒童和青少年具有極強的親和力,在災(zāi)害現(xiàn)場幸存者需要護理人員的心理支持。而護理人員有醫(yī)學(xué)知識,在實施心理干預(yù)時更容易被傷員接受,對傷員進行心理疏導(dǎo)過程中很容易被接納并取得配合,引起共鳴,從而取得較好的治療效果。

3.4 護理人員在災(zāi)害救援中的作用與不足 護理是促進人在其所處社會與環(huán)境條件下達到最大限度健康水平的活動[16]。護理人員在地震外傷處理、大量傷病員的急救管理、疏散及臨時庇護所內(nèi)的護理等方面知識與技能明顯不足[17]。而且救災(zāi)人員雖然做好充分準備,但也會有痛苦的體驗[18]。此外,救援中還發(fā)現(xiàn)需特別處理的情形,如抑郁、焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征、精神分裂癥等嚴重心理反應(yīng)。盡管已有許多專業(yè)團隊相繼赴川開展心理救援行動,但災(zāi)后中遠期災(zāi)民心理和精神的重建更需要關(guān)注,有些災(zāi)民的心理痛苦甚至可達20余年。這就需要社區(qū)護理人員具備災(zāi)后(尤其是災(zāi)后中遠期)心理社會救護知識與技能[19],以實現(xiàn)對災(zāi)民及其家庭、受災(zāi)社區(qū)及其他受到間接影響的人與社區(qū)提供長期持續(xù)的支援。

4 災(zāi)害心理干預(yù)

4.1 災(zāi)后護理人員對傷員實施的心理干預(yù) 災(zāi)難中的傷病員易發(fā)生心理危機,甚至產(chǎn)生ASD、PTSD等心理疾病,而與傷員接觸最早、最密切的是護理人員,護理人員可以在最佳時機為病人提供危機干預(yù)服務(wù)。同時,心理危機干預(yù)是一項“助人自助”工作,能提高護理人員自身的心理調(diào)節(jié)能力。在醫(yī)療護理工作中,整體護理活動的實踐證明,護理人員需要用70%的時間與他人溝通,包括與病人溝通,與醫(yī)生溝通,與護士群體溝通,與其他健康服務(wù)者溝通[20]。運用非語言溝通方式如理解的眼神,關(guān)愛的肢體行為,握住被救助者的手詢問:現(xiàn)在身體還有哪些不適嗎?現(xiàn)在身體上還有哪些部位疼痛嗎?醫(yī)生會給您診治的,能說出來嗎?談話的關(guān)鍵是不要涉及災(zāi)難的經(jīng)過,讓被救助者著眼于眼前,使他感受到現(xiàn)在不是孤立無援的,很多人在關(guān)心幫助他[21]。當被救助者出現(xiàn)流淚,甚至號啕大哭等情緒反應(yīng)時,護理人員應(yīng)使用簡短、溫柔的語言和擁抱或握手行為輔助疏導(dǎo),正面勸導(dǎo)被救助者存在這種心理反應(yīng)都是正常的,是每一位遇到此類事情的人都會出現(xiàn)的反應(yīng)。不要試圖去阻止被救助者宣泄情緒,理解和接納他們的痛苦,讓他們哭出心中的痛苦[22]。

4.2 心理干預(yù)中應(yīng)注意的問題 與傷員接觸最多的是護理人員,因而護理人員應(yīng)全面收集資料,評估傷員情況,對傷員的傷情和心理狀況應(yīng)有全面了解,在掌握傷員心理問題的基礎(chǔ)上,要做好心理干預(yù):增強護患溝通,建立良好的護患關(guān)系與傷員建立良好的信任關(guān)系是進行心理干預(yù)的前提,護理人員與傷員溝通時,應(yīng)以理解傷員為原則,積極主動地去關(guān)心傷員生活,認真傾聽傷員的感受,幫助解決家屬的吃、住、看病等問題,讓傷員解除后顧之憂,能安心養(yǎng)傷。在尊重傷員,與傷員建立相互信任的良好護患關(guān)系基礎(chǔ)上,再進行有針對性的心理干預(yù),勢必會收到事半功倍的效果。集體心理干預(yù)與個體心理干預(yù)相結(jié)合,目的是預(yù)防疾病,緩解癥狀,減少共病,阻止遷延,針對地震傷員均為骨折傷員,傷情相同,致傷因素相同,普遍存有心理創(chuàng)傷的特點,通過深呼吸,肌肉放松等方式以達到心理放松目的。通過集體晤談,公開討論內(nèi)心感受,以達到相互支持,幫助傷員在心理上消化創(chuàng)傷體驗,通過集體講授心理知識,以糾正傷員不合理的認知,在集體心理干預(yù)的基礎(chǔ)上對焦慮、抑郁程度嚴重的傷員進行有針對性心理干預(yù),同時加服抗焦慮、抑郁的藥物。

5 小結(jié)

心理干預(yù)是災(zāi)后心理重建的重要內(nèi)容,應(yīng)貫穿災(zāi)害護理各階段。災(zāi)后傷病員的心理創(chuàng)傷往往首先體現(xiàn)在軀體的不適,護理人員能在第一時間觀察到傷病員的心理及身體變化。護理人員若掌握科學(xué)的心理護理知識,學(xué)習簡易、有效、快捷的心理危機干預(yù)方法,生命救護的同時進行心理危機干預(yù),將不會錯過干預(yù)的最佳時機,最大限度減少創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生,充分發(fā)揮護理人員在災(zāi)后心理重建中的作用。而現(xiàn)在我國護理人員對心理知識的掌握程度還有待于大大加強,尤其是在重大災(zāi)難發(fā)生時的特殊時期。

[1] 董惠娟,李小軍,杜滿慶,等.地震災(zāi)害與心理傷害的相關(guān)問題研究[J].自然災(zāi)害學(xué)報,2007,16(1):153-158.

[2] 張本,王學(xué)義,孫賀祥,等.唐山大地震對人類心身健康遠期影響[J].中國心理衛(wèi)生雜志,1998,12(4):200-202.

[3] 張本,王學(xué)義,孫賀祥,等.唐山大地震心理創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的抽樣調(diào)查研究[J].中華精神科雜志,1999,32(2):106-108.

[4] Freedy JR,Simpson WM.Disaster-related physical and m ental health:A role for the family physician[J].Am Fam Physician,2007,75(6):841-846.

[5] 任凱,彭龍顏,邢濟春.什邡地震災(zāi)區(qū) 984名災(zāi)民心理健康調(diào)查[J].中國公共衛(wèi)生管理,2008,4(3):243-245.

[6] Kuo CJ,Tang HS,Tsay CJ,eta l.Prevalence of psychiatric disordersamong bereaved su rvivors of a disastrous earthquake in Taiw an[J].Psychiatr Serv,2003,54(2):249-251.

[7] Nefia Y,Nandi A,Gales S.Post-traumatic stress disorder following disasters:A systematic review[J].Psychological Medicine,2008,38(4):467-480.

[8] Goenjian AK,Walling D,Steinberg AM,eta l.A prospective study of posttraumatic stress and depressive reactions among treated and untreated adolescen ts5 years after a catastrophic disaster[J].Am JPsychiatry,2005,162:2302-2308.

[9] 趙國秋.心理危機干預(yù)技術(shù)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2008,11(1):45-47.

[10] 王巖,郭渝成.地震傷急救手冊[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:2-3.

[11] Wynd CA proposedm odel for m ilitary disaster nursing[J].On-line J Issues Nurs,2006,11(3):5.

[12] Hsu EB,Thomas TL,Bass EB,eta l.HealthcareW orker Com petencies for Disaster Training[EB/OL].http://www.biom edcentral.com/1472-6920/6/19.

[13] College of Nursing A rt and Science,University of Hyogo.Core Competencies Required for Disaster nursing[EB/OL].h ttp://www.coe-cnas.jp/english/group education/core competencies.htmL.

[14] Tener GV,Ready RN.H andbook for disaster nu rsing and emergency preparedness(2th)[M].St IDuis Mo:Mosby/Elsevier,2009:2-6.

[15] 譬曉萍,張利巖,高歌,等.屆際救援實踐對護理培訓(xùn)方向的啟示[J].中華護理教育,2006,3(3):112-113.

[16] 侯曉紅,臧渝梨,婁鳳蘭.《災(zāi)害護理學(xué)》的教學(xué)設(shè)計[J].中華護理雜志,2009,44(7):600-602.

[17] Chaa EYY.The untold stories of the Sichuan earthquake[J].Lancet,2008,372(9636):359-362.

[18] 程果,寇敏.災(zāi)后救援人員心理干預(yù)方法探討[J].全科護理,2009,7(9B):2423-2424.

[19] 游睿芳,趙文婷.我國災(zāi)害護理教育與培訓(xùn)現(xiàn)狀[J].全科護理,2010,8(3C):823-824.

[20] 冷曉紅.人際溝通[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:3.

[21] 周小東,劉瀟.簡易、快捷的心理危機干預(yù)在汶川地震中的運用[J].華北國防醫(yī)藥,2008,20(3):1-3.

[22] 張宏晨,王培席,王偉,等.結(jié)合汶川地震淺談護理人員應(yīng)具備的災(zāi)害護理能力[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(8):37-39.