阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征圍手術期的護理進展

譚 薇，鐘木生

（1.深圳市第二人民醫(yī)院急診科，廣東 深圳 518000；2.貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550004）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive sleep appea-hypopnea syndrome，OSAHS)是一種發(fā)病率高、具有潛在危險性的疾病，有流行病學調查顯示40歲以上的成年人患病率高達2%～4%[1]。依據(jù)我國2009年指南標準[2]，OSAHS是指睡眠時上氣道的塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結構紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度（SaO2）下降、白天嗜睡和注意力不集中等癥狀，并可導致高血壓、冠心病、糖尿病等多系統(tǒng)多器官損害。OSAHS多由顱外的解剖生理異常引起，病因主要有遺傳因素、上氣道解剖結構異常、肥胖、內分泌系統(tǒng)疾病等[3]。尹國平等[4]研究表明上氣道解剖結構異常為OSAHS患者的形態(tài)學基礎。懸雍垂腭咽成形術（UPPP）是最常用的外科治療手段，也是最有效的治療方法之一[5]；2000年韓德民等[6]首次提出改良腭咽成形術(H-UPPP)，是近年來國內重要的研究成果。由于OSAHS患者長期處于慢性缺氧和睡眠不足的狀態(tài)，對手術的耐受性下降，存在圍手術期和圍麻醉期的高風險，因此作好圍手術期的護理是手術成功的重要環(huán)節(jié)[7]。國內外已有患者在術中、術后死亡的報道[8-9]，因此，應該引起同行的重視，故筆者對OSAHS圍手術期護理作如下綜述：

1 術前護理

1.1 心理護理 OSAHS患者多有睡時打鼾、睡眠結構紊亂、缺氧、記憶力減退、白天嗜睡、頭昏、乏力等表現(xiàn)；情緒障礙如抑郁、焦慮、疑病等尤為顯著[10]，心理壓力與自卑感不同程度影響患者的身心健康，因此，做好患者及家屬的心理護理極為重要[11]。同室病友應相互理解、同情、安慰和鼓勵。依據(jù)患者的實際病情，告知可能病因、各種術前的檢查和手術治療的目的、方法，術中術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。盡可能將同病種的患者安排在一個病房或單人單房，以消除患者緊張、焦慮等不良情緒，以最佳狀態(tài)配合治療。

1.2 伴隨疾病的觀察、治療護理 OSAHS病變可導致心腦血管、神經(jīng)、內分泌等系統(tǒng)損害。蔣光峰等[12]報道OSAHS與自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能改變有關。OSAHS患者常伴高血壓、冠心病、心律失常、肺動脈高壓、血液黏稠度增高，甚至導致夜間睡眠中猝死[13]。另外，還可引起糖尿病、甲狀腺功能減退、兒童發(fā)育遲緩以及性功能障礙等內分泌疾病。因此，要重視伴隨疾病的診治和護理。在良好伴隨疾病的基礎上實施UPPP是手術安全、順利進行的重要保證，同時密切監(jiān)測血壓、脈搏、心率、血糖等，指導患者合理治療，協(xié)調完善各種術前檢查，以利醫(yī)生優(yōu)化治療方案。

1.3 術前準備 OSAHS的外科治療比較復雜，充分做好術前準備必不可少。①勸說患者戒煙'戒酒，預防感冒；②停用鎮(zhèn)靜催眠和影響凝血的藥物，禁止飲用濃茶、咖啡等興奮性飲料；③保護口腔衛(wèi)生，每天刷牙，術前以口泰、朵貝爾等清潔口腔，若有相鄰部位如口腔等急性感染，應通知醫(yī)生作相應處理，必要時延緩手術；④鼓勵患者勤下床活動，適當鍛煉身體，切勿長時間臥床休息；⑤術前常規(guī)備皮，如刮凈胡子、理短頭發(fā)，訓練床上正確使用便器，術前沐浴更衣；⑥配合麻醉師介紹麻醉方式，講解麻醉的優(yōu)缺點及可能的麻醉意外；⑦介紹圍手術期必要時行氣管切開術的目的和重要性，以取得患者和家屬的理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生；⑧全麻術前禁飲食8 h以上，以防誤吸，遵醫(yī)囑給予抗生素、止血藥；⑨多導睡眠圖（PSG）是診斷OSAHS的金標準[14]，術前常規(guī)監(jiān)測患者血氧飽和度、呼吸暫停的類型和呼吸紊亂指數(shù)等，以指導治療；⑩對于重癥OSAHS患者，術前1周每晚進行持續(xù)正壓通氣治療（CPAP），改善患者的全身狀態(tài)，提高患者的手術耐受性，減少手術意外的發(fā)生。古艷云等[15]認為CPAP可以通過增加鼻腔、鼻咽、腭咽等上呼吸道部位的壓力，提高氣道壁肌肉的張力，防止睡眠時上呼吸道軟組織塌陷而導致的氣道阻塞；同時可刺激上呼吸道壓力感受器，增加肌肉活動幅度，從而改善患者睡眠結構，糾正OSAHS患者睡眠時的低氧血癥。Matin等[16]進行的研究顯示，未接受治療的重度OSAHS患者致死性和非致死性心血管事件發(fā)生率較健康對照組明顯增高。

2 術中護理

由于OSAHS患者的病情復雜多變，尤其是重癥患者，更易出現(xiàn)各種意外，術中易發(fā)生上氣道梗阻、大出血等危急情況，有時會因搶救不當或不及時而死亡，因此，術中應常規(guī)行心電、呼吸、血氧飽和度、血壓監(jiān)測，開放1～2條靜脈通道，并做好緊急氣管切開術準備。對UPPP采取經(jīng)氣管內插管靜脈復合全身麻醉，術中操作方便，并發(fā)癥明顯減少，患者的痛苦亦減輕[17]。張慶泉等[18]研究顯示全麻的鎮(zhèn)痛效果好，患者易于接受，易于維持術中血流動力學的穩(wěn)定，防止心腦血管意外的發(fā)生，且可以為術者提供更清晰的術野，利于手術操作，在氣管插管條件下氣道得到了有效控制，提高了手術的安全性。雖然國內有在局麻下行UPPP手術的報道[19]，但是韓德民[1]仍認為全身麻醉是UPPP手術的首選方法。

3 術后護理

OSAHS患者全麻UPPP術后常規(guī)進入重癥監(jiān)護室(ICU)進行監(jiān)護，待患者完全清醒并拔除氣管套管后轉入普通病房，監(jiān)護時間一般為24 h左右，這期間的護理觀察極為重要。

3.1 呼吸的觀察與護理 OSAHS患者按全麻術后護理常規(guī)進行。UPPP術后常有局部反應性水腫而引起不同程度的呼吸困難，重者有窒息可能，常取側臥位，經(jīng)鼻持續(xù)低流量吸氧，動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏、心率和血氧飽和度，密觀患者的面色變化、呼吸等，床邊備氣管切開包、止血設備和吸引器等，認真聽取患者憋氣、堵塞感、頭昏等主訴，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，并給予緊急處理。鼓勵患者將口中的分泌物及時吐出，可用吸引器協(xié)助清理，患者的血氧飽和度維持在95%左右，若低于90%要及時處理。每2 h含一次高滲糖冰塊，可以減輕局部水腫，有利于上呼吸道通暢[20]。

3.2 創(chuàng)面出血的觀察和護理 口咽部血供豐富，出血原因多，多數(shù)因術中止血不徹底所致[21]。因此需密切觀察患者傷口活動性出血情況，動態(tài)監(jiān)測生命體征，必要時延長重癥監(jiān)護時間。囑患者將咽部積聚的血液唾液由舌頭送出，切勿咽下，以免影響觀察出血量和刺激胃腸道，若出現(xiàn)劇烈咳嗽和嘔吐可導致切口裂開，加重傷口滲血。多數(shù)UPPP術后傷口腫痛，咽腔常有分泌物潴留，可用吸引器協(xié)助吸除，但動作應輕柔，并觀察記錄分泌物的顏色、性質和量。向患者說明術后2 d內出現(xiàn)唾液帶血、咽部疼痛屬于常見情況，以安定患者的情緒。若患者全麻未清醒時出現(xiàn)頻繁的吞咽動作，并有血壓下降、面色蒼白、出冷汗等表現(xiàn)，說明有活動性出血情況，應及時通知醫(yī)生，立即通過靜脈通道補充液體，作好輸血的準備，并檢查創(chuàng)面的出血情況，取冰袋或冷毛巾置于患者的頜下或頸部，給予立止血、止血敏等藥物，必要時返回手術室探查止血。

3.3 飲食的護理 UPPP術后飲食不當?？蓪е虑锌诔鲅⒖梢鸶腥?，術后軟腭功能尚未恢復，鼻咽部反流發(fā)生率較高，因此，應特別重視飲食護理。術后進食應小口慢咽，全麻者完全清醒拔管后6 h可給予冷流質飲食，如冷凍的牛奶、冰淇淋等，術后兩周由半流質向軟食過渡，一個月內禁止食用堅硬、帶刺、辛辣刺激的食物，以免剛愈合的創(chuàng)面再次出血和感染。對于吞咽疼痛不愿進食者，可考慮由靜脈補充液體和能量，防止水、電解質紊亂，術后48 h后仍有出血者，應暫時禁食，待出血停止后逐步恢復飲食。必要時留置胃管行鼻飼，以確保足夠的營養(yǎng)支持。

3.4 防止切口感染的護理 UPPP術后口腔的自潔能力常受到一定的影響，創(chuàng)面分泌物多、壞死上皮脫落、偽膜形成、食物滯留等因素，常可引起切口感染。因此，侯軍華等[21]認為保持傷口清潔，避免創(chuàng)面感染是手術成功的重要環(huán)節(jié)。術后當天因傷口疼痛，不進食可造成偽膜生長不良，抵抗力下降，易致傷口感染，故應加強口腔護理，并用漱口液反復漱口，術后1周監(jiān)測體溫，出現(xiàn)異常，要積極查找原因，鑒別術后吸收熱或切口化膿感染，并進行相應的治療，及時、合理使用敏感的抗生素。

3.5 術后并發(fā)癥的觀察治療與護理 Kim等[22]研究發(fā)現(xiàn)UPPP術后近期并發(fā)癥發(fā)生率為21.1%，氣道相關并發(fā)癥占5.6%，SaO2下降占8.9%，術后反復出血占7.8%，其他并發(fā)癥較少見。

3.5.1 術后出血 術后24 h內可發(fā)生原發(fā)性出血，第6～8天可發(fā)生繼發(fā)性出血[23]。加強預防術后出血多可避免，指導患者勿用力咳嗽、清嗓，睡眠時觀察患者有無吞咽動作，如有頻繁吞咽動作，多為活動性出血的征兆，警惕傷口出血的可能[24]。

3.5.2 術后呼吸道梗阻窒息 呼吸意外是圍手術期最常見的嚴重并發(fā)癥，術后ICU監(jiān)護或麻醉完全清醒后拔管能減少呼吸意外的發(fā)生[2]。韓德民[1]研究表明在手術后拔管時和拔管后出現(xiàn)呼吸道阻塞、窒息的危險明顯增加。術后一旦出現(xiàn)明顯的呼吸困難，應立即將患者頭部稍后仰，托下頜，給予鼻面罩持續(xù)正壓通氣(CPAP)，吸氧，必要時再次氣管插管或緊急氣管切開，密切觀察患者的呼吸、SaO2等變化。遵醫(yī)囑給予氧氣霧化或超聲霧化，術后患者清醒后取半臥位，以減輕舌根后墜、腫脹創(chuàng)面堵塞上呼吸道，同時有利于口腔內分泌物排出。

3.5.3 傷口疼痛和吞咽疼痛 UPPP術后2 d內傷口疼痛較為激烈，多數(shù)患者難以忍受，術后鎮(zhèn)痛體現(xiàn)了人文關懷，但是，禁用易引起傷口出血的水楊酸類止痛劑，給藥方式首選肌注或靜注。自控鎮(zhèn)痛技術使術后鎮(zhèn)痛的質量和安全性得到大幅度的提高，配合輔助干預方法，如閱讀書報、收聽音樂、酌情冷敷頜下及頸部、含化冰淇淋等有助于緩解疼痛，使患者度過術后早期。

3.5.4 鼻咽部返流 UPPP術后因創(chuàng)面腫脹以及軟腭和腭帆提肌的損傷，患者進食、飲水時常發(fā)生暫時性鼻咽返流，王鵬舉等[17]研究表明癥狀均在術后1個月左右消失。應向患者及家屬交代此現(xiàn)象的原因，減少患者的顧慮，指導患者進食時取坐位或半坐位，小口進食，緩慢咽下。

3.5.5 心腦血管并發(fā)癥 術后因機體應激反應和用藥不規(guī)律可誘導和加重伴隨疾病的發(fā)作，常規(guī)動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏、心率和血糖的變化。發(fā)現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生，高度重視患者心慌、胸悶、憋氣等主訴，有效控制血壓和心律失常，減少心腦血管并發(fā)癥如腦卒中、心肌梗死的發(fā)生，出現(xiàn)跨學科的疾病應及時請相關科室會診。良好控制血糖，預防低血糖及高血糖危象。

3.5.6 鼻咽腔狹窄或閉鎖 UPPP術后鼻咽腔狹窄或閉鎖常與手術創(chuàng)面過大或瘢痕體質有關。術后1 d鼓勵患者開口說話，術后3 d指導患者做吞咽動作、深呼吸以及發(fā)“啊”音。通過訓練，可促進患者咽部肌群功能恢復，減少瘢痕粘連，亦可應用少量糖皮質激素輔助治療。

3.6 上氣道多平面手術的護理 重癥OSAHS常有多層面的上氣道解剖生理異常情況，患者多需進行鼻腔擴容手術、改良腭咽成形術、腭咽前移術、骸前涉術、舌骨懸吊術、舌體舌根減容術、頜骨前涉術等序列外科治療[25]。目前國內多數(shù)專家認為應根據(jù)病情的輕重，選擇分次或聯(lián)合手術，除了要考慮手術的療效外，更要保證患者的安全，有些手術還需多科室聯(lián)合進行。

3.7 術后療效的觀察 療效評定依據(jù)[2]：隨訪時間：近期隨訪至少6個月，長期隨訪至少1年，必須用多導睡眠檢測(PSG)檢測結果。療效評定：治愈指睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)＜5次/h；顯效指AHI＜20次/h且降低幅度≥50%；有效指睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）降低幅度≥50%。在判定療效時，除AHI指標外，還應考慮患者主觀癥狀和低氧血癥的變化。

3.8 出院隨訪 實施心理、健康生活方式個性化干預可提高OSAHS患者的治愈率、減低并發(fā)癥、提高患者的生活質量[26]。①樸商[27]認為大多數(shù)OSAHS患者均有不同程度的肥胖，肥胖與OSAHS明顯相關，Tozai等[28]研究表明肥胖是OSHAS的獨立危險因素。因此，控制體重是提高手術遠期療效的最重要因素，囑患者堅持終生鍛煉身體。②戒除煙酒，研究表明飲酒可加重睡眠呼吸暫停，煙草慢性刺激咽部黏膜，加重術中出血的可能。③保持良好的睡姿，盡量采取側臥位，枕頭高低要適當，睡前避免服用鎮(zhèn)靜催眠藥。④出院時告知患者堅持隨訪，若出現(xiàn)癥狀再發(fā)，需要在?？漆t(yī)生指導下進行治療，可選擇再次手術、長期的家庭多導睡眠檢測(CPAP)治療，防止病情加重。⑤UPPP患者出院后避免進食粗糙辛辣的食物，餐后勤漱口，防止感冒，指導家屬注意觀察術后患者夜間睡眠時的鼾聲、呼吸和缺氧的表現(xiàn)。對患者的家屬以及有發(fā)病誘因的人群作好健康教育的工作，提高他們對OSAHS的認知程度。

4 結語

OSAHS是一種發(fā)病率很高并且影響多器官功能的潛在致死性疾病[29]?，F(xiàn)代診療技術的不斷發(fā)展，特別是近年來PSG與CPAP的研究進展和廣泛的臨床應用，加深了對OSAHS的認識。研究表明以H-UPPP為主導的綜合治療，大大提高了OSAHS患者的療效，同時明顯改善了患者的生活質量，并有助于伴隨疾病如高血壓、心律失常等的治療，而術后患者進入重癥監(jiān)護進行治療與護理，對維護患者生命體征的穩(wěn)定提供了切實的保障。深入研究OSAHS患者圍手術期的護理，將有助于提高醫(yī)護人員的技術水平。

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