陳正偉
(南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院急診科,江蘇 南京 211800)
近年來,隨著城市建設規(guī)模的擴大,高處墜落傷患者不斷增加,并發(fā)跟骨骨折的病例越來越多,其中大多數(shù)為青壯年跟骨粉碎性骨折,而如何采取較有效的方法及時治療,降低皮瓣壞死和感染率,使之恢復良好的功能,是廣大骨科醫(yī)師應思考的一個重要課題。我院骨科2007年7月至2010年6月應用改良切口、異型鈦合金跟骨鋼板+植骨內固定、術后給予輸液膠管負壓引流治療Ⅲ型跟骨粉碎性骨折60例,取得了較滿意的臨床療效,報道如下:
1.1 一般資料 男性48例,女性12例。最大62歲,最小18歲,平均44歲;按冠狀CT掃描Sanders分型[1],均屬Ⅲ型跟骨粉碎性骨折;左足31例,右足27例,雙足2例;手術時間:最早傷后7 d,最晚12 d,平均傷后9 d;切口選擇:采用跟骨外側改良“|—|”形切口;植骨材料:使用生物陶瓷-TCP人工骨48例、使用自體髂骨12例;內固定材料:可塑性鈦合金異型跟骨鋼板;引流材料:普通輸液膠管;麻醉方式:連續(xù)硬膜外麻醉。
1.2 手術方式 首先在大腿根部捆扎氣囊止血帶備用,連續(xù)硬膜外麻醉成功后,患者側臥位(健側在下),碘伏消毒患肢髂部及患足手術野,鋪無菌巾,先于髂前上棘近端2 cm以內取出3 cm×2 cm皮質骨和一定量的松質骨備用,縫合髂部切口?;贾屟寡獛С錃鈮?0 kPa,于患足跟骨外側外踝尖部下方約2 cm采用“|—|”形兩縱一橫切口,縱長約2.5 cm、橫長7~9 cm,全層切開達骨膜,暴露并探查跟骨骨折端,直視下撬起塌陷的跟骨關節(jié)面,與關節(jié)面下方空虛處置入人工骨或自體髂骨,壓實。于跟骨外側放置模板,選合適的異型鈦合金跟骨鋼板,依次呈星形鉆孔,螺釘固定,螺釘要貫穿對側跟骨皮質。術中活動患足,直視下可見跟距關節(jié)面及跟骨骨折固定后穩(wěn)定性良好。術中C臂透視確認骨折復位及內固定良好。碘伏浸泡切口2 min,生理鹽水沖洗切口內,在跟骨外側表面置入輸液膠管引流另切口低點引出、接負壓引流器,并于皮膚表面縫合固定,全層縫合皮膚。
切口Ⅰ期愈合58例,Ⅱ期愈合2例,經間斷換藥3周內愈合,本組感染率為3.3%。引流管均在3 d內拔除。切口拆線時間:最早10 d,最晚14 d,平均11 d。術后第2天開始患肢足踝關節(jié)主動活動練習。隨訪時間:最長18個月、最短5個月,平均隨訪12個月。骨折愈合:最早6周,最晚12周,平均骨愈合時間10周。按Maryland足部評分系統(tǒng)評價術后功能[2]:優(yōu)(90~100分)31例、良(75~89分)26例、可(50~74分)3例,優(yōu)良率為95%。本組無深部感染、無皮瓣壞死及骨折嚴重并發(fā)癥。
Ⅲ型跟骨骨折是一種嚴重而復雜的創(chuàng)傷,屬關節(jié)內骨折,關節(jié)內骨折占跟骨骨折的60%~70%[3]。對于跟骨關節(jié)內骨折,由于其損傷機制和骨折類型復雜,保守治療很難達到解剖復位,其致殘率可高達30%[4],因此,如何對其進行穩(wěn)妥有效的治療就顯得尤為重要。
我們采用改良切口+異型跟骨鋼板+植骨+輸液膠管負壓引流的綜合改良手術方法治療Ⅲ型跟骨粉碎性骨折,目的就是要在恢復跟骨正常的長度、寬度和高度的基礎上,降低皮瓣壞死和感染率。由于對手術方式進行了改變,使患者的預后優(yōu)良率提高了、感染率明顯降低、并發(fā)癥減少了,與傳統(tǒng)的內固定方法相比有較大的優(yōu)勢:
(1)改良的“|—|”字形切口特點是創(chuàng)傷小,使手術野暴露的更充分,便于更準確的了解骨斷端的情況;術中避免了對皮膚的壓迫,對預防術后的皮瓣壞死有利;不需大范圍暴露外踝后方,有效的避免了神經、肌腱的挫傷,降低并發(fā)癥。皮瓣壞死的發(fā)生率,在“L”型的外側切口中約為14%,如果需要植骨而行雙側切口其發(fā)生率可高達27%[5]。傳統(tǒng)的“L”型切口需暴露外踝后方,這使腓腸神經和肌腱損傷可能性大大增加。本組術后無皮瓣壞死及神經、肌腱損傷并發(fā)癥。(2)跟骨內以松質骨居多,Ⅲ型骨折又多伴有骨缺損,術中植骨是必要的。植骨能加速骨折愈合,增強局部骨折塊承受力,允許患者早期下地活動[6],主張采用自體骨植骨,因其生物相容性最好,更易于骨愈合,但由于加重患者的創(chuàng)傷,且術后易于出現(xiàn)供骨區(qū)的疼痛,患者多不接受,本組只有20%的患者接受自體植骨,而80%進行了人工骨的植入。采用的生物陶瓷-TCP人工骨抗壓強度>4.5 MPa可起到理想的支架作用,利于骨的修復,優(yōu)于同種異體骨和異種骨,無排斥反應,這不但縮短了骨愈合時間,而且減輕了患者痛苦。(3)常規(guī)進行術中C臂監(jiān)視復位和固定情況。術中使用C臂輔助放置鋼板內固定可以大大提高手術的成功率[7-8],可及時發(fā)現(xiàn)并調整復位和內固定欠佳之處,對術后的功能恢復非常有益。(4)術后采取輸液膠管負壓引流方式較之傳統(tǒng)的皮片引流具有明顯優(yōu)勢。負壓引流能及時有效的清除了切口內積液,避免了皮片引流不暢造成的切口內積液,進而導致皮瓣壞死和感染。切口的普通引流文獻報道淺表感染率達10%~27%,深部感染達1.3%~2.5%[9],而本組經術后負壓引流處理,淺表感染率僅為3.3%,深部感染率為0%,這充分證明了術后負壓引流的必要性和優(yōu)越性,且取材容易、經濟簡單、便于操作,更適合基層醫(yī)院推廣。
手術中應注意的問題:(1)切口應從足的遠端向近端全層切開達跟骨表面,不可使皮膚與皮下組織分離,切口應全層嚴密縫合,不需加壓包扎,以避免影響皮膚的血運;(2)跟距關節(jié)面下方為重點植骨區(qū),必須足量壓實,且要防止植骨塊進入跟距關節(jié)周圍,導致異位骨化影響關節(jié)功能;(3)固定鋼板的螺釘必須貫穿對側跟骨皮質,否則位于植骨或松質骨區(qū)域,將影響鋼板固定的牢固性,不利于早期功能練習;(4)負壓引流不可直接從切口內引出,應另穿出正常皮膚,我們的做法是從足跟附近穿出,因那里軟組織較厚,漏口容易愈合;(5)術后應盡早指導患者進行床上傷肢的功能活動,這對預后的功能恢復意義深遠。應嚴格控制患肢的負重時間,在攝片有骨痂形成、足跟無扣痛、和術后4周以上方可練習負重,否則很容易導致跟骨結構的改變,影響足的功能。
總之,通過臨床實踐認為采用改良切口、植骨+異型跟骨鋼板內固定、輸液膠管負壓引流手術治療Ⅲ型跟骨骨折比傳統(tǒng)方法有較大的優(yōu)勢,手術的復雜性沒有增加,但臨床療效卻有了很大的改變,特別是明顯降低了皮瓣壞死率和切口感染率。
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