小骨窗開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓腦出血效果分析

葛永興 周繼業(yè) 王壽海 是旌 馬班友 章震宇

高血壓腦出血(HICH)是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的急重癥之一，大約占腦卒中的20%～30%，也是老年人最常見(jiàn)的腦血管疾病之一，其病情發(fā)展迅速，如不能得到及時(shí)有效的處理，則病死率相當(dāng)高，可占到腦卒中的50%［1］。傳統(tǒng)采用的內(nèi)科保守治療及骨瓣開(kāi)顱手術(shù)治療療效均不能令人滿意，甚至在兩種治療方式的選擇上也存在著頗多爭(zhēng)議。近幾年隨著微創(chuàng)概念的興起，我們?cè)?003年5月至2010年04月，采用小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療了81例高血壓腦出血患者，效果顯著，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年5月至2010年4月收治的出血量30～70ml高血壓腦出血患者81例，其中男53例，女28例;年齡39～70歲，平均年齡55歲?；颊呔忻鞔_的原發(fā)性高血壓病史，病程2～15年，平均6年，排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、血管畸形以及腫瘤卒中引起的血腫。合并糖尿病史者12例，合并冠心病史者5例。手術(shù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn):均經(jīng)頭顱CT檢查明確為自發(fā)性腦出血;發(fā)病時(shí)間在72 h以內(nèi);血腫量＞30ml;中線移位小于1.2cm;GCS評(píng)分高于6分;無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間:＜6 h者58例，7～24 h者17例，24～72 h者6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有病例術(shù)前均無(wú)腦疝形成。臨床表現(xiàn)以頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體偏癱為主要癥狀。其中不同程度肢體偏癱67例，頭痛嘔吐62例。意識(shí)障礙分類(lèi):清醒6例，嗜睡20例，模糊32例，淺昏迷19例，昏迷4例。手術(shù)前評(píng)分:GCS 6～8分為16例，9～11分44例，12～15分為21例。

1.3 影像學(xué)檢查 患者入院后均行頭顱CT掃描檢查，明確血腫大小與部位。血腫部位分布:基底節(jié)區(qū)53例，丘腦區(qū)10例，皮層18例，合并破入腦室18例。按多田公式(血腫量=π/6×長(zhǎng)×寬×層面數(shù))計(jì)算，血腫量30～70ml，平均45ml。

1.4 方法

1.4.1 根據(jù)術(shù)前頭顱CT掃描，避開(kāi)重要血管和功能區(qū)，離血腫最近處作平行于外側(cè)裂的顳部直切口，長(zhǎng)約4cm左右，切開(kāi)頭皮，顱骨品字形鉆孔三枚，咬除周?chē)琴|(zhì)，形成骨窗直徑約3cm，骨窗緣用骨蠟止血，電凝硬腦膜并在骨窗緣懸吊，“十”字剪開(kāi)硬腦膜，選擇腦皮層表面血管相對(duì)較少的區(qū)域，參考頭顱CT片穿刺針穿刺血腫區(qū)，證實(shí)出血部位，電凝切開(kāi)大腦皮質(zhì)，逐漸進(jìn)入血腫腔，從中間開(kāi)始，用吸引器輕柔抽吸血腫，吸引器壓力不要太大，避免損傷腦組織及引起再出血。附著于血腫壁的薄層血腫不必強(qiáng)求清除。止血后用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗血腫腔，直至沖洗液變清為止。血腫腔內(nèi)壁貼敷止血紗或明膠海綿。血腫腔內(nèi)放置12號(hào)硅膠引流管，一般于術(shù)后24～72 h拔除。血腫清除后，腦壓應(yīng)較術(shù)前明顯減低。

1.4.2 術(shù)后處理:術(shù)后嚴(yán)格控制好血壓，保持血壓穩(wěn)定，特別是術(shù)后前3 d，防止血壓過(guò)高再次出血，過(guò)低加重血管性腦水腫;避免外界刺激和不必要的搬動(dòng)，保持患者相對(duì)安定，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑;有條件可予NICU監(jiān)護(hù)，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。術(shù)后注意并發(fā)癥的防治，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;應(yīng)用保護(hù)腦細(xì)胞藥物;根據(jù)患者狀況，必要時(shí)作氣管切開(kāi)、留置胃管鼻飼等。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用日常生活能力(activity of daily living，ADL)作為預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］:(1)ADLⅠ級(jí):完全恢復(fù)日常生活;(2)ADLⅡ級(jí):部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活;(3)ADLⅢ級(jí):需人幫助、扶拐可行走;(4)ADLⅣ級(jí):臥床，但保持意識(shí)，日常生活需他人照料;(5)ADLⅤ級(jí):植物生存狀態(tài)。

2 結(jié)果

患者常規(guī)術(shù)后第1～2天復(fù)查頭顱CT，結(jié)果表明血腫清除率均在80%以上。8例術(shù)后第3天及第6天發(fā)生再出血，其中經(jīng)中轉(zhuǎn)擴(kuò)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)治愈6例;死亡5例，其中并發(fā)肺部感染死亡2例，心臟病發(fā)作死亡1例。另因血腫區(qū)再次出血家屬放棄手術(shù)搶救治療而死亡2例。隨訪3～6個(gè)月，ADLⅠ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)35例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)8例，Ⅴ級(jí)1例，死亡5例?；謴?fù)良好(ADLⅠ～Ⅲ級(jí))67例，好轉(zhuǎn)率為82.7%，病死率6.1%。

3 討論

高血壓性腦出血的基本病理變化:腦微小動(dòng)脈破裂，對(duì)局部的腦組織產(chǎn)生沖擊造成原發(fā)性損害，隨后腦內(nèi)血腫形成，對(duì)周?chē)X組織刺激、壓迫造成周?chē)M織缺血、水腫和壞死。相關(guān)的研究表明，大多數(shù)高血壓性腦出血多為短暫性出血，一般在發(fā)病半小時(shí)后即形成血腫，6～7 h后出血逐漸停止，但6～7 h后緊靠血腫的腦組織水腫，腦細(xì)胞壞死，這種損害多是不可逆的，并隨著時(shí)間延長(zhǎng)而加重，24 h水腫可達(dá)到高峰［3］。因此高血壓腦出血的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，是在出血后6～7 h內(nèi)進(jìn)行。血腫清除越早，原發(fā)性腦損傷恢復(fù)逆轉(zhuǎn)的可能性越大，患者也越有可能獲得良好的預(yù)后。正因?yàn)槿绱?，本組病例手術(shù)時(shí)機(jī)大部分在6～7 h內(nèi)，部分在7～24 h內(nèi)進(jìn)行，僅少數(shù)超過(guò)24 h進(jìn)行手術(shù)。而死亡病例中，有4例發(fā)病時(shí)間超過(guò)7 h，也間接印證了這一點(diǎn)。

手術(shù)方式高血壓腦出血的外科治療至今仍無(wú)獲得公認(rèn)的治療手段［4］。外科手術(shù)的目的是及早清除腦內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，保護(hù)血腫周?chē)X組織，阻斷出血后的一系列繼發(fā)性病理變化。目前常用的手術(shù)方法有:錐顱碎吸術(shù)、血腫穿刺抽吸引流術(shù)、立體定向血腫穿刺抽吸引流溶栓術(shù)和骨瓣開(kāi)顱血腫清除或加去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)。前三種手術(shù)創(chuàng)傷小，時(shí)間短，但手術(shù)時(shí)只能抽吸血腫，不能對(duì)活動(dòng)性出血進(jìn)行止血，故術(shù)后繼續(xù)出血的可能性大。而大骨瓣開(kāi)顱術(shù)雖然血腫清除較徹底，止血確切，但手術(shù)造成的創(chuàng)傷也大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥多，腦水腫反應(yīng)大，神經(jīng)功能恢復(fù)慢，因而病死率及致殘率也很高，據(jù)統(tǒng)計(jì)這種手術(shù)方法病死率約占30%～50%［5］。小骨瓣開(kāi)顱手術(shù)清除血腫，兼顧了上述兩種類(lèi)型手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，既減小了對(duì)患者的創(chuàng)傷打擊，又能在直視下可靠止血，是治療高血壓性腦出血的較好手術(shù)方法。與大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)相比，小骨窗開(kāi)顱術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn):(1)能夠在短時(shí)間內(nèi)及時(shí)有效地清除血腫，緩解血腫對(duì)腦組織的壓迫，減輕神經(jīng)功能的繼發(fā)性損害。(2)止血可靠，術(shù)后再出血的可能大為減少。(3)手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)及麻醉時(shí)間短，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，減少了術(shù)中出血量，減少了術(shù)中腦組織的暴露、牽拉等損傷，故術(shù)后腦水腫反應(yīng)小，并發(fā)癥少，能更好地保留神經(jīng)功能，改善預(yù)后。(4)不需行顱骨修補(bǔ)，避免了二次手術(shù)的創(chuàng)傷和費(fèi)用。盡管小骨窗開(kāi)顱手術(shù)有許多優(yōu)點(diǎn)，但也有缺點(diǎn)，主要是骨窗小，手術(shù)減壓不充分，尤其對(duì)出血中晚期，腦水腫形成后效果不佳。所以對(duì)手術(shù)的時(shí)機(jī)和手術(shù)適應(yīng)證要嚴(yán)格掌握。它僅適用于輕、中型的腦出血患者，而重型的腦出血患者尤其伴有腦疝的患者可能更適合標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)。一般意識(shí)障礙程度較輕，病情分級(jí)在Ⅱ～Ⅲ級(jí)左右，血腫量在30～70ml，病情相對(duì)平穩(wěn)的患者最適合采用這種手術(shù)方法。

并發(fā)癥預(yù)防及處理術(shù)中在血腫腔內(nèi)操作時(shí)，動(dòng)作要輕柔，以防損傷正常腦組織。術(shù)后要重視血壓的控制，穩(wěn)定的血壓是治療高血壓腦出血的關(guān)鍵。一般控制血壓在150～160/90～95 mm Hg，避免血壓波動(dòng)太大。術(shù)后加用脫水劑，控制腦水腫。術(shù)后引流管要通暢。同時(shí)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)并發(fā)癥的防治。重視早期康復(fù)治療。

綜上所述，小骨窗開(kāi)顱術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、預(yù)后好，有效彌補(bǔ)了鉆孔穿刺引流術(shù)和大骨瓣開(kāi)顱術(shù)的不足，已逐漸成為高血壓腦出血外科治療的主要方法之一。采用這種手術(shù)時(shí)需嚴(yán)格掌握手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)適應(yīng)證，只要是條件符合的病例，則應(yīng)爭(zhēng)取在發(fā)病后6～7 h內(nèi)手術(shù)。術(shù)后采取有效措施，控制血壓平穩(wěn)，積極防治并發(fā)癥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，將有助于促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

1 Foulkes MA，Woff PA，Prics TR，et al.The stroke data bank.Stroke，1988，19:518-520.

2 王忠誠(chéng)主編.神經(jīng)外科學(xué).第2版.武漢:湖北科技出版社，2005.864-870.

3 Kanno T.Role of surgery in hypertensive intracerebral hematoma a comparative study of 305 nonsurgical and 154 surgical cases.Neurosury，1984，61:1091-1092.

4 易聲禹.腦血管疾病外科治療與研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè)，1995，22:149.

5 蔣大介，楊國(guó)源主編.實(shí)用神經(jīng)外科手術(shù)學(xué).第1版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1990.367-371.