關(guān)節(jié)腔內(nèi)持續(xù)沖洗治療全膝置換術(shù)后早期感染臨床體會

孫文革 陳文龍

全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的各種并發(fā)癥中，感染是一個“災(zāi)難性的并發(fā)癥”，是直接導(dǎo)致手術(shù)失敗的原因之一。雖然目前采取了各種預(yù)防感染的方法，例如使用層流手術(shù)室和抗生素等應(yīng)用，但早期感染仍在1% ～2%［1，2］。感染一旦發(fā)生常導(dǎo)致手術(shù)失敗，必要時需假體取出及翻修，如翻修不成功，則會造成患者殘疾甚至危及生命，對患者來說常難以接受。2002至2008年我院治療2例全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)早期感染患者，經(jīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)持續(xù)沖洗，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例1，患者，女，66歲。因類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎36年余，右膝疼痛、關(guān)節(jié)畸形，曾行右膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)，效果不理想，平素長期服用免疫抑制劑及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎藥物，入院檢查患者血常規(guī)及肝腎功能均正常，紅細(xì)胞沉降率(血沉)76 mm/60 min，C-反應(yīng)蛋白(CRP)4.0 mg/L，X 線片示右膝類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)改變。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后行右膝人工關(guān)節(jié)置換，關(guān)節(jié)假體為Nexgen Flex，手術(shù)時間2 h。術(shù)后2周拆線，切口出現(xiàn)紅腫、疼痛、傷口裂開等感染現(xiàn)象?？紤]切口感染，經(jīng)切口清創(chuàng)、大劑量抗生素治療及局部換藥等處理，效果不佳，切口發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)液外漏，患者發(fā)熱38～39℃，復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞21.6×109/L，中性粒細(xì)胞85%。關(guān)節(jié)穿刺液白細(xì)胞計(jì)數(shù)20.3×109/L，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌。

病例2，患者，男，70歲?；脊切躁P(guān)節(jié)炎20余年，雙膝疼痛，屈曲60度、“O”型腿畸形，行走困難，長期服用止痛劑，血沉37 mm/60 min，余術(shù)前檢查基本正常，X線片見雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎改變顯著。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備行雙膝關(guān)節(jié)人工假體置換術(shù)，關(guān)節(jié)假體同上，手術(shù)時間2 h。術(shù)后1周左膝切口皮緣壞死伴炎性分泌物，術(shù)后2周拆線時切口部分裂開伴膿性分泌物，經(jīng)換藥、抗炎等治療，滲出液增多，考慮關(guān)節(jié)液漏出，關(guān)節(jié)穿刺液極度混濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.5×109/L，中性粒細(xì)胞82%，但患者體溫升高不明顯，關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，清創(chuàng)探查見髕腱處切口與關(guān)節(jié)腔相通，考慮關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期感染。

1.2 治療方法 2例患者均早期給予膝關(guān)節(jié)制動，并在手術(shù)室清創(chuàng)，切除壞死組織。以18G直型靜脈留置針取患膝前外側(cè)遠(yuǎn)離切口處穿刺并充分抽出關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，然后反復(fù)以沖洗液沖洗，直至抽取液體變清，然后在患膝與留置針對應(yīng)側(cè)放置關(guān)節(jié)腔引流管，再以前留置針為進(jìn)水管用0.9%氯化鈉溶液500 ml加入克林霉素1.2 g予關(guān)節(jié)腔內(nèi)持續(xù)沖洗，2次/d，中間以0.9%氯化鈉溶液維持沖洗。切口每天換藥1次，同時按藥敏結(jié)果應(yīng)用大劑量敏感抗生素靜脈滴注，并給予營養(yǎng)支持治療。根據(jù)沖出液的混濁程度決定沖洗時間，直至沖出液變清，連續(xù)3次(隔日1次)沖出液離心后菌培養(yǎng)陰性，關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2.0×109/L為止。

2 結(jié)果

例1患者治療48 d后出院，由于切口未完全愈合，給予門診換藥。1個月后復(fù)查，傷口完全愈合，關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，關(guān)節(jié)活動度0～90°。經(jīng)1年隨訪，患者無發(fā)熱、關(guān)節(jié)紅腫、疼痛等現(xiàn)象，X線片顯示假體位置良好，周圍未見溶骨或骨吸收，無完全性透亮線。例2患者治療65 d傷口愈合出院。18個月隨訪時亦無發(fā)熱、關(guān)節(jié)紅腫、疼痛等現(xiàn)象，關(guān)節(jié)活動度0～80°，X線片未見完全性透亮線。

3 討論

全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期感染是指手術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生的感染。根據(jù)目前統(tǒng)計(jì)，一般發(fā)生率1% ～2%［1，2］。原因復(fù)雜，感染來源:傷口細(xì)菌、手術(shù)過程中的污染或其他部位的感染灶通過血源擴(kuò)散所致，雖然原因不同，但與其他感染一樣具備3個條件:感染源、有利于細(xì)菌的繁殖環(huán)境以及全身或局部身體抵抗力的下降。所以，感染的危險(xiǎn)因素:(1)術(shù)前因素:有其他感染病灶患者;體質(zhì)差;患糖尿病、類風(fēng)濕及其他長期使用皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療患者，免疫功能受到抑制［3］;局部有皮膚病;局部手術(shù)史或嚴(yán)重瘢痕。(2)圍手術(shù)期因素:①皮膚準(zhǔn)備不充分或術(shù)前備皮損傷，局部金葡菌繁殖。②手術(shù)室環(huán)境差:現(xiàn)代化層流手術(shù)室將TKA術(shù)后感染從10%左右降至1%～2%［4］，但價(jià)格昂貴基層醫(yī)院難以達(dá)到。③手術(shù)局部抗生素濃度問題:TKA術(shù)前30 min應(yīng)用足量預(yù)防性抗生素能有效降低感染率［5］。④手術(shù)操作:手術(shù)操作不輕柔，組織創(chuàng)傷重，局部組織愈合能力及抵抗力均差;手術(shù)時間過長;止血不徹底，血腫形成。(3)術(shù)后因素:對于TKA術(shù)后早期感染我們認(rèn)為和引流是否通暢有一定關(guān)系。另外，人工關(guān)節(jié)感染除手術(shù)創(chuàng)傷使關(guān)節(jié)局部抵抗力下降的因素以外，假體異物置入也是易感染因素，假體的鈷、鎳或鈷鉻合金或磨屑損害機(jī)體吞噬細(xì)胞防衛(wèi)機(jī)制，骨水泥中的單體釋放也會影響細(xì)胞的吞噬功能［6］。

TKA術(shù)后早期感染的診斷，臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、膝關(guān)節(jié)腫脹、持續(xù)疼痛、僵硬，檢查中可以看到關(guān)節(jié)積液、壓痛，可伴有切口皮緣壞死或裂開，大量滲液，甚至與關(guān)節(jié)腔相通。輔助檢查可見外周血白細(xì)胞升高、血沉增快、CRP升高，而關(guān)節(jié)穿刺液細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏有助于了解治療情況并指導(dǎo)抗生素應(yīng)用。TKA術(shù)后早期感染治療有［6］:(1)單純抗生素治療:此方法效果較差。(2)單純切開清創(chuàng)引流術(shù):效果不滿意。(3)關(guān)節(jié)切除成形術(shù):雖較易于控制感染，但膝部僵直、肢體縮短，對患者今后生活帶來不便，故認(rèn)為效果很差。(4)一期或二期假體去除，清創(chuàng)后再置換術(shù):此2種方法較流行，一般適應(yīng)亞急性或慢性感染，但費(fèi)用增加，患者很難接受。

目前對于假體感染的易發(fā)性和難治性的研究多集中于假體表面生物膜中細(xì)菌所分泌的細(xì)胞外多聚糖基化合物(ESS)其主要機(jī)制:大多數(shù)細(xì)菌，特別是血漿凝固酶陽性的葡萄球菌都可分泌ESS，細(xì)菌通過纖維蛋白聯(lián)接于關(guān)節(jié)假體并分泌大量ESS。ESS是一種易被奧辛蘭染色的多糖物質(zhì)，雖然尚不明確其確切的化學(xué)結(jié)構(gòu)，但其主要特點(diǎn)是抑制了機(jī)體主要的抗感染機(jī)制即多形核白細(xì)胞(PMN)和淋巴細(xì)胞的功能，同時也抑制了抗生素對細(xì)菌的抑制和殺滅功能。所以人工關(guān)節(jié)術(shù)后感染且難治療的主要原因歸納為ESS的存在阻礙了抗生素及炎性細(xì)胞發(fā)揮作用。但ESS為水溶性，實(shí)驗(yàn)證明，持續(xù)大劑量灌注沖洗可以在一定程度上消除ESS的作用，所以無論那種手術(shù)都應(yīng)術(shù)中采用關(guān)節(jié)內(nèi)持續(xù)大劑量灌注沖洗。將雖然簡單沖洗即可將ESS由假體表面去除，有動物實(shí)驗(yàn)證明，人工關(guān)節(jié)感染后進(jìn)行清理沖洗后，1 h后殘留細(xì)菌可在人工關(guān)節(jié)表面再次形成ESS膜。故在術(shù)后應(yīng)用抗生素0.9%氯化鈉溶液持續(xù)灌注沖洗，同時進(jìn)行負(fù)壓吸引，并靜脈滴注抗生素是十分必要的［6］。

持續(xù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)0.9%氯化鈉溶液加入抗生素沖洗，不但能在一定程度上將ESS膜由假體表面去除，沖走假體的鈷、鎳或鈷鉻合金磨屑以防止其損害機(jī)體吞噬細(xì)胞防衛(wèi)機(jī)制，還能達(dá)到稀釋、抑制關(guān)節(jié)腔內(nèi)細(xì)菌的作用，并結(jié)合藥敏試驗(yàn)全身應(yīng)用敏感抗生素，對關(guān)節(jié)感染控制有效，促進(jìn)傷口愈合。關(guān)節(jié)腔內(nèi)持續(xù)沖洗操作簡便，費(fèi)用較少，患者容易接受。

1 Wilson MG，Kelley K，Thornhill TS.Infection as a complication of total knee-replacement arthroplasty.J Bone Joint Surg，1990，72:878-883.

2 Hirakawa K，Stulberg BN，Wilde AH，et al.Results of 2-stage reimplantation for infected total knee arthroplasty.J Arthroplasty，1998，13:22-28.

3 寇伯龍，呂厚山，袁燕林，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的臨床分析.中華外科雜志，2000，38:253-255.

4 William C著，盧世璧主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).第1版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2003.5.

5 翁習(xí)生，李連華，丘貴興，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的治療.中華創(chuàng)傷雜志，2002，18:669-670.

6 胥少汀主編.骨科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006.474-481.