塌陷型脛骨平臺骨折的填塞植骨治療進(jìn)展

江 亞，卞育俊，段廷明

(安徽省合肥市第三人民醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230022)

脛骨平臺骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，目前常用的分型是 Schatzker分類:①外側(cè)平臺劈裂，無關(guān)節(jié)面塌陷;②外側(cè)平臺劈裂壓縮骨折;③外側(cè)平臺單獨壓縮;④內(nèi)側(cè)平臺骨折;⑤平臺骨折伴不同程度關(guān)節(jié)面塌陷和髁的移位;⑥平臺骨折伴干骺分離。常伴有內(nèi)外側(cè)半月板前后交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷，處理不當(dāng)都可能造成膝關(guān)節(jié)畸形、力線或穩(wěn)定問題，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的障礙。對于SchatzkerⅢ－VI型骨折，骨折移位明顯，關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重，常合并較重軟組織損傷，半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶的損傷是復(fù)雜的脛骨平臺骨折。

目前對脛骨平臺骨折的治療多以良好的固定維持助于解剖復(fù)位，輔以良好的固定保障及完整的關(guān)節(jié)軟骨面及關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)滿足功能恢復(fù)需要，其中正確有效的內(nèi)固定是解剖復(fù)位和功能恢復(fù)的關(guān)鍵。對于塌陷型脛骨平臺骨折，牽引、外固定、單純關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，均難以達(dá)到關(guān)節(jié)面復(fù)位和受損韌帶修復(fù)，易形成較嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥，需行開放性手術(shù)治療，根據(jù)不同的分型采用不同的固定方式，通過切開復(fù)位盡可能精確的關(guān)節(jié)面復(fù)位。在脛骨平臺塌陷性骨折(Schatzker II、III型占至少50%)的外科治療中，治療的目標(biāo)是關(guān)節(jié)表面的重建和堅強(qiáng)的固定，近年來填塞植骨治療發(fā)展迅速，應(yīng)用廣泛。植骨所需的填塞物材料很多，要求其除了具有一定的抗壓性外，還需要盡早與植入部位的骨組織愈合。自體髂骨移植曾應(yīng)用于填塞植骨，但有諸多缺點，如移植骨量有限、疼痛癥狀［1］、供體部位的并發(fā)癥［2］、生物力學(xué)強(qiáng)度不足、因自體移植骨吸收而引起的移植部位骨質(zhì)萎縮等，其使用受到很大限制。人造植骨材料擁有不易變形和骨性支持作用特點的骨填充物因而比自體骨移植有更大的優(yōu)勢。本文就塌陷型脛骨平臺骨折的填塞植骨治療的近期進(jìn)展作一綜述。

1 脛骨平臺骨折的生物力學(xué)特點

脛骨髁部為海綿骨構(gòu)成，受到外力擠壓或撞擊容易造成骨折或塌陷，其內(nèi)側(cè)皮質(zhì)較外側(cè)堅硬，外傷多為膝關(guān)節(jié)外翻位，故外髁骨折多于內(nèi)髁骨折。正常脛骨平臺負(fù)重時，內(nèi)外側(cè)平臺受力基本相同，而行走時內(nèi)側(cè)較外側(cè)受力更多，當(dāng)平臺表面發(fā)生塌陷時導(dǎo)致單位面積上的壓力增加，此壓力超過關(guān)節(jié)軟骨再生能力，即產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［3］。實驗證明，當(dāng)關(guān)節(jié)面塌陷大于1.5mm時關(guān)節(jié)內(nèi)壓力明顯改變，當(dāng)超過3mm以上時壓力明顯增高。當(dāng)塌陷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時，其預(yù)后更差［4］。也有實驗證明，對關(guān)節(jié)軟骨骨折準(zhǔn)確復(fù)位及堅強(qiáng)的固定有助于軟骨以透明軟骨的形式愈合。因此，根據(jù)以上生物力學(xué)特點，準(zhǔn)確對合關(guān)節(jié)面，牢固固定骨折，早期活動，從而最大限度地減少創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，使關(guān)節(jié)達(dá)到最佳功能。關(guān)節(jié)面尤其負(fù)重關(guān)節(jié)面的完整性對療效有重要意義。有效的固定不僅是有效鞏固解剖復(fù)位成果，同時也是術(shù)后功能恢復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)，對于脛骨平臺骨折患者的治療具有重要的意義。

2 注射型磷酸鈣填塞植骨加支撐鋼板手術(shù)治療

對于塌陷型骨折，解剖復(fù)位、堅強(qiáng)內(nèi)固定和填塞植骨被認(rèn)為是取得令人滿意療效的三要素［5］。

近期臨床研究顯示，注射型磷酸鈣填塞植骨加支撐鋼板手術(shù)治療塌陷型脛骨平臺骨折是一種有效的治療方法，注射型磷酸鈣作為骨移植替代材料，具有良好的臨床應(yīng)用前景［6］。其作為缺損區(qū)填充的同時還具有修復(fù)功能。有研究指出骨折塌陷大于5mm且傷前無關(guān)節(jié)退行性變者，均作為該方法的適應(yīng)證。但其遠(yuǎn)期療效、其吸收與骨的形成是否完全同步及其吸收后是否形成骨缺損還需進(jìn)一步研究。

3 高強(qiáng)度注射型硫酸鈣植治療脛骨平臺骨折

探討了高強(qiáng)度注射型硫酸鈣(MIIGX3)在治療脛骨平臺骨折方面的臨床效果。所有患者治療前均通過影像學(xué)評估關(guān)節(jié)面完整性、骨的再生性及MIIGX3的吸收進(jìn)程。Rasmussen的核心系統(tǒng)也用于評估治療后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。該研究的31例中有28例患者成功隨訪了平均14.6個月。所有患者均獲得骨性愈合。出現(xiàn)的并發(fā)癥包括傷口滲出、關(guān)節(jié)塌陷。據(jù)Rasmussen的核心系統(tǒng)評估，治療后患者膝關(guān)節(jié)功能良好。術(shù)后六個月后影像學(xué)資料顯示在MIIGX3部位與周圍的松質(zhì)骨有等效骨密度。MIIGX3用于治療脛骨平臺骨折表現(xiàn)了較好的術(shù)中穩(wěn)定性并提高了早期膝關(guān)節(jié)活動的安全性。研究結(jié)果提示應(yīng)用MIIGTMX3或MIIGTMX3HVsc可注射式人工植骨材料治療脛骨平臺骨折，能有效避免骨折再移位和關(guān)節(jié)面高度的丟失，與宿主無生物相容性不良反應(yīng)，并具有提高關(guān)節(jié)早期功能鍛煉安全性的特點。［7］

4 利用多孔肽顆粒輔助的側(cè)脛骨平臺凹陷性骨折的外科治療

此項實驗性研究中，BRYNJO等人在螺釘或鋼板支持內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，用曾用作髖骨假體的多孔肽顆粒［8，9］支撐抬高的軟骨表面，臨床試驗中四例脛骨平臺凹陷性骨折均取得了較好的臨床療效和影像學(xué)結(jié)果。

研究指出，與自體骨移植及其他骨質(zhì)替代物相比，多孔肽顆粒在脛骨平臺凹陷性骨折連接手術(shù)中有如下優(yōu)點:首先，肽顆粒不會被吸收，也就是說術(shù)中關(guān)節(jié)平面的契合可持續(xù)于整個修復(fù)階段。另一個優(yōu)勢為與骨庫相比，肽顆粒的獲得更為方便，感染的風(fēng)險也大大降低，肽顆粒不會分解(比如不會給骨頭帶來熱損傷)，因而在術(shù)中處理時不會有時間的壓力。且因為不需從髂骨中獲取骨質(zhì)，故縮短了手術(shù)時間、減輕了患者痛苦;使用肽顆粒后骨折部位的穩(wěn)定性尤為出色，研究顯示肽顆粒作為骨骼替代物還可促進(jìn)骨質(zhì)生長［10］。

5 討論

5.1 重視合并韌帶損傷:膝關(guān)節(jié)屬于單軸關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性取決于骨關(guān)節(jié)面，半月板及關(guān)節(jié)韌帶的復(fù)合，特別是交叉韌帶與半月板緊密相連，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)形成一個“8”字型的結(jié)構(gòu)，是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定體系中的核心結(jié)構(gòu)［11］。當(dāng)韌帶損傷后，韌帶組合的整體穩(wěn)定作用喪失，因此對于伴有韌帶損傷的脛骨平臺骨折的治療不僅要使骨折塊達(dá)到解剖復(fù)位聯(lián)合可靠的內(nèi)固定，還要早期全面修復(fù)韌帶，這樣才能獲得較滿意的療效。對合并半月板損傷應(yīng)盡量修補(bǔ)保留。

5.2 手術(shù)時機(jī)及手術(shù)適應(yīng)證:一般認(rèn)為，有手術(shù)指征的復(fù)雜脛骨平臺骨折，宜急診時在完善相關(guān)檢查如膝關(guān)節(jié)正、側(cè)、斜位X線后進(jìn)行，否則應(yīng)延遲至傷后7－10d后待組織反應(yīng)消退后進(jìn)行。病人應(yīng)行暫時外固定或行脛骨遠(yuǎn)端牽引，但復(fù)雜脛骨平臺骨折常伴嚴(yán)重軟組織擦挫傷，對腫脹明顯、皮膚條件差者，應(yīng)延期手術(shù)，并輔以消腫、化瘀。綜上所述，復(fù)雜脛骨平臺骨折為高能量的損傷，均伴有不同程度的雙髁或內(nèi)髁移位或塌陷骨折，故一般主張積極手術(shù)治療但有人認(rèn)為對于年齡較大合并膝關(guān)節(jié)明顯退行性變，以及雙側(cè)平臺粉碎嚴(yán)重、無法修復(fù)者應(yīng)視為手術(shù)禁忌［12］。

5.3 術(shù)中注意的問題:術(shù)中檢查應(yīng)全面細(xì)致，對于合并交叉韌帶、側(cè)副韌帶損傷者，在行有效內(nèi)固定的同時進(jìn)行相應(yīng)處理，關(guān)節(jié)軟骨面是良好復(fù)位的基礎(chǔ)。手術(shù)切口需滿足骨折塌陷的充分暴露。但需注意軟組織的保護(hù)，避免過度剝離，降低皮瓣壞死的發(fā)生率。固定時要保對壓縮、塌陷的骨折撬起后必須有效植骨，但不宜過度填塞以免造成關(guān)節(jié)分離、移位。半月板除非破損嚴(yán)重否則應(yīng)盡可能修復(fù)。

5.4 術(shù)后恢復(fù)和功能鍛煉:術(shù)后不宜負(fù)重過早，否則易發(fā)生關(guān)節(jié)面傾斜或塌陷。故術(shù)后早期功能鍛煉延遲負(fù)重對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)意義重大，Salter認(rèn)為CPM(下肢關(guān)節(jié)被動活動儀)可增加關(guān)節(jié)的營養(yǎng)代謝能力，刺激多能間質(zhì)細(xì)胞分化成關(guān)節(jié)軟骨，加速關(guān)節(jié)軟骨與其周圍組織的愈合［13］。目前的共識是CPM的應(yīng)用，使膝關(guān)節(jié)在術(shù)后得到被動活動，為防止膝關(guān)節(jié)粘連打下了良好的基礎(chǔ)。建議術(shù)后早期行股四頭肌等長收縮鍛煉和CPM功能鍛煉結(jié)合練習(xí)，可減輕肢體腫脹，改善關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)。Honkonen等認(rèn)為脛骨平臺骨折制動超4周以上，膝關(guān)節(jié)僵硬明顯增多，故建議針對Schatzker I型、Ⅱ型、Ⅲ型骨折，一般3－6周明確損傷愈合良好后可以部分負(fù)重，完全負(fù)重練習(xí)應(yīng)嚴(yán)格限制在術(shù)后3個月以上，對膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)效果明顯。

塌陷型脛骨平臺骨折手術(shù)治療難度較大，需要在詳細(xì)了解病史及全面體檢和影像學(xué)檢查以正確評估關(guān)節(jié)損傷情況的基礎(chǔ)上，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)、合適的植骨材料及良好的技術(shù)、科學(xué)的術(shù)后功能恢復(fù)。

［1］Goulet JA，Senunas LE，DeSilva GL，Greeneld ML.Autogenous iliac crest bone graft.Complications and functional assessment［J］.Clin Orthop Relat Res，1997，339:76 －81.

［2］Arrington ED，Smith WJ，Chambers HG，Bucknell AL，Davino NA.Complications of iliac crest bone graft harves-ting［J］.Clin Orthop Relat Res，1996，329:300 －309.

［3］Rock Wood CA，Green D，Bucholdz R W.Fractures in adults［M］.4rd.Philadelphia:Lippincott，1996.1919 －1954.

［4］Brow T D ，Anderson D D.Contract stress aberrations following imprecise reduction of simple tibial plateau fracture［J］.Orthop Res，1988，6:851.

［5］Lachiewic Z P，F(xiàn)undk T.Factors influencing the result of open reduction and internal fixation of tibial plateau fracture［J］.Clin Orthop，1984，(182):193 －199.

［6］葛廣勇，孫福榮，高祥.注射型磷酸鈣在塌陷型脛骨平臺骨折治療中的應(yīng)用［J］.實用骨科雜志，16(7):550－552.

［7］Baoqing Yu，Kaiwei Han，Hui Ma.Treatment of tibial plateau fractures with high strength injectable calcium sulphate［J］.Tang International Orthopaedics(SICOT)，2009，33:1127－1133.

［8］Alffram P－A，Bruce L，Bjursten LM，et al.Implantation of the femoral stem into a bed of titanium granules using vibration.A pilot study of a new method for prosthetic xation in 5 patients followed for up to 15 years［J］.Ups Med Sci，2007，112:183 －189.

［9］Turner TM，Urban RM，Hall DJ，et al.Bone ingrowth through porous titanium granulate around a femoral stem.Histological assessment in a six－month canine hemiarthroplasty model［J］.Ups J Med Sci，2007，112:191 － 197.

［10］Brynjo，Lfur JO，NSSON1 ＆ BENGT MJO ¨BERG2.Surgical treatment of depression fractures of the lateral tibial plateau using porous titanium granules［J］.Upsala Journal of Medical Sciences，2009，114:52 －54.

［11］王亦璁.交叉韌帶對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定作用的臨床分析［J］.中華外科雜志，1982，20(7):489.

［12］蔡春水，張毅，趙新建，等.脛骨平臺塌陷和劈裂骨折的手術(shù)治療［J］.中華矯形外科雜志，2003，11(23):1611 －1622.

［13］Salter R B.The biologie concept of continuous passive motion of synoviol joints［J］.Clin Orthop，1989，7(5):242.

［14］Honkonen SE.Degenerative arthritis ager tibial plateau fractures［J］.Orthop Trauma，1995，9:272 －277.