動(dòng)力加壓髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折體會(huì)

陳建民 陳國(guó)林 楊延濤 徐海明 金鵬

動(dòng)力加壓髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折體會(huì)

陳建民 陳國(guó)林 楊延濤 徐海明 金鵬

動(dòng)力加壓髖螺釘;股骨轉(zhuǎn)子間骨折;療效分析

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男 43例，女 25例;年齡 23～82歲，平均年齡 56歲;致傷原因:交通傷 36例，跌傷 25例，高處墜落傷 7例。單純股骨轉(zhuǎn)子間骨折 52例，合并同側(cè)脛骨骨折 2例，髖臼骨折 2例，發(fā)肋骨骨折 4例，顱骨骨折 2例，尺撓骨骨折 1例，腰椎壓縮性骨折 1例.骨盆骨折 2例，脾破裂 1例，腸破裂 1例。骨折按照 Evans分類Ⅰ型 16例，Ⅱa型 21例，Ⅱb型 14例，Ⅲ型 17例。

1.2 治療方法 患者受傷后入院時(shí)間為1 h～20 d。入院后即行骨牽引治療，多數(shù)采用脛骨結(jié)節(jié)牽引并適度過牽，同時(shí)處理相關(guān)胸腹合并傷及內(nèi)科方面疾病，完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，在患者條件允許情況下盡早手術(shù)治療。本組手術(shù)時(shí)間為傷后 2 d～23 d，術(shù)前 0.5h常規(guī)靜脈給抗生素，根據(jù)患者情況采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位，適度墊高患臀，切口為大粗隆外側(cè)切口，在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下先行閉合復(fù)位，不穩(wěn)定 3型骨折如閉合復(fù)位不滿意應(yīng)行切開復(fù)位。本組均采用 135°DHS固定，其中 5例因骨折粉碎且涉及股骨頸復(fù)位固定后控制旋轉(zhuǎn)不滿意加用 6.5mm松質(zhì)骨螺釘經(jīng)股骨頸固定，2例于髖螺釘孔內(nèi)注入骨水泥防止螺釘松動(dòng)。切口常規(guī)放置負(fù)壓引流管，24～48 h內(nèi)拔出，手術(shù)時(shí)間平均 2 h，術(shù)中輸血量 0～800ml。術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓，骨質(zhì)疏松者肌注降鈣素，口服鈣片，術(shù)后 48 h鼓勵(lì)患者坐起并行下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)器(CPM)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。4周后拄雙拐負(fù)重 10～15 kg行走，骨折不穩(wěn)定，骨折不穩(wěn)定及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者可延長(zhǎng)至 8周后拄雙拐部分負(fù)重行走。

2 結(jié)果

切口一期愈合，隨診 0.5～3年，除 1例發(fā)生螺釘切割股骨頭必須二次手術(shù)外，其余 3～6個(gè)月后均達(dá)到骨折愈合。2例Ⅲ型骨折短縮 2 cm，但功能恢復(fù)滿意，無明顯跛行。無感染及深靜脈血栓，無髖內(nèi)翻，旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 無論老年人或青壯年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療均應(yīng)盡可能獲得良好復(fù)位，早期堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定盡早恢復(fù)原有功能為目的。這個(gè)部位的骨折大多數(shù)是關(guān)節(jié)外骨折，并由于股骨粗隆部血運(yùn)豐富，骨折后極少不愈合，因而一般主張手術(shù)治療。以往采用的角鋼板因生物學(xué)上的因素不能使骨折端嵌壓滑動(dòng)，現(xiàn)在已很少應(yīng)用。(1)髓內(nèi)系統(tǒng)如伽馬釘，股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)等也常用來治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，但在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短，失血量，術(shù)中透視時(shí)間與 DHS相比較并無明顯優(yōu)勢(shì)，還有 3%～6%患者發(fā)生固定裝置尖端或通過遠(yuǎn)端鎖定螺絲釘部分的遲發(fā)股骨骨折[2]。(2)而 DHS具有加壓滑動(dòng)雙重功能，能有效防止髖內(nèi)翻，具有良好穩(wěn)定性且手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者可早期活動(dòng)負(fù)重的優(yōu)點(diǎn)。通過對(duì)本組 68例患者療效的觀察，我們認(rèn)為DHS是治療轉(zhuǎn)子間骨折的理想內(nèi)固定物。假體置換在轉(zhuǎn)子間骨折的治療中我們認(rèn)為并無明確手術(shù)指征，目前有人認(rèn)為在有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松合并明顯粉碎骨折可以考慮實(shí)施該手術(shù)[3]。但轉(zhuǎn)子間骨折多為關(guān)節(jié)外損傷，股骨頭缺血壞死率低于 0.8%。(3)對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松合并粉碎性骨折的患者，如果髖螺釘固定不牢固，可加用一枚 6.5mm松質(zhì)骨螺釘經(jīng)股骨頸固定或于髖螺釘孔內(nèi)注入骨水泥，可獲得牢固的固定。內(nèi)固定手術(shù)后，適當(dāng)延長(zhǎng)病人臥床時(shí)間，就可獲得滿意的骨折愈合。目前轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定系統(tǒng)較多。完全可以根據(jù)骨折的類型，患者情況選擇滿意的內(nèi)固定物，本組有多例骨折粉碎和骨質(zhì)疏松患者獲得了滿意的治療效果，所以我們不贊同一期假體置換。

3.2 對(duì)于實(shí)行DHS手術(shù)術(shù)前應(yīng)評(píng)估患者手術(shù)耐受情況及制定詳細(xì)手術(shù)計(jì)劃外，術(shù)中嚴(yán)格遵守手術(shù)操作原則，C型臂 X線機(jī)透視配合，正確放置髖螺釘及避免粗暴操作也是成功實(shí)施該手術(shù)關(guān)鍵所在。髖螺釘?shù)陌卜牛仨氉袷仉p中心原則，即髖螺釘在前后位及側(cè)位均應(yīng)位于股骨頭的中心，且位于關(guān)節(jié)面下1 cm處，股骨頭上部和前部骨質(zhì)差，應(yīng)避免將髖螺釘放置于股骨頭的上部及前部。本組 1例發(fā)生螺釘切割股骨頭就是與髖螺釘放置偏上，且患者骨質(zhì)疏松有關(guān)。本組有 4例逆粗隆骨折運(yùn)用 DHS治療也獲得了良好骨折愈合及功能恢復(fù)，我們認(rèn)為逆粗隆骨折也并非是 DHS內(nèi)固定的禁忌癥，如果骨折復(fù)位固定滿意，也可以使用 135°DHS治療。當(dāng)然臨床中仍需擴(kuò)大病例數(shù)來進(jìn)一步觀察其療效。

1 榮國(guó)威，翟桂華，劉沂譯主編.骨折內(nèi)固定.第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998.65-376.

2 盧世壁主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).第 9版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.147-2148.

3 劉興華，王滿宜，蔣協(xié)遠(yuǎn).動(dòng)力髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折.中華創(chuàng)傷外科雜志，2003，19:7-78.

R 683.42

A

1002-7386(2011)03-0399-02

10.3969/j.issn.1002-7386.2011.03.045

065800 河北省文安縣醫(yī)院骨一科

股骨轉(zhuǎn)子間骨折不僅是老年人的常見、多發(fā)病，隨著交通事故的增多，該病具有年輕化趨勢(shì)。治療的關(guān)鍵是降低病死率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。治療不當(dāng)常遺留髖內(nèi)翻，下肢外旋和短縮畸形，造成生理和心理的嚴(yán)重?fù)p害，當(dāng)今治療轉(zhuǎn)子間骨折首選手術(shù)治療，近年來雖然髓內(nèi)固定系統(tǒng)得到了很大發(fā)展，但動(dòng)力髖螺釘(DHS)做為股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的公認(rèn)的較好的方法，仍然廣泛的使用[1]。我科對(duì) 2005年 3月至 2009年 5月收治的 68例患者采用 135°DHS內(nèi)固定治療，效果滿意，報(bào)告如下。

2010-10-18)