一例胃管被誤判進(jìn)入氣管的原因分析

吳桂杰 李景鳳 李春艷 苑洪玉

（1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 長(zhǎng)春130041；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130033）

留置胃管是臨床常用的基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)，在臨床工作中，由于患者昏迷、氣管插管、氣管切開以及呼吸機(jī)輔助通氣等客觀因素，導(dǎo)致胃管置入困難較為普遍，而由于特殊情況影響造成操作者判斷失誤導(dǎo)致重置胃管較為罕見。筆者就此次操作相關(guān)情況進(jìn)行報(bào)告并分析原因，希望護(hù)理同仁能引以為戒。

1 病例介紹

患者，男性，20歲。閉合性顱腦損傷重型、昏迷、氣管切開術(shù)后2d，GCS評(píng)分8分。遵醫(yī)囑給予留置胃管，執(zhí)行醫(yī)囑進(jìn)行操作者是一個(gè)工作兩年的護(hù)士，按昏迷患者胃管置入技巧進(jìn)行操作。首先使患者去枕頭后仰，胃管插入至15cm時(shí)，操作者用左手將患者頭部托起，使下頜靠近其胸骨柄，將胃管沿咽后壁緩緩插入，置入胃管過程順利，患者無不良反應(yīng)。當(dāng)置入至55cm處，助理護(hù)士將胃管末端放入水杯中，立即可見一連串的氣泡溢出，以此判斷胃管進(jìn)入氣管，護(hù)士立即拔出胃管，經(jīng)請(qǐng)示主管護(hù)師，主管護(hù)師用同樣方式置入胃管，護(hù)士則在一旁協(xié)助。主管護(hù)師剛剛插管至55cm刻度，護(hù)士即將胃管末端置于水杯中，仍見氣泡不斷溢出，沒等主管護(hù)師進(jìn)一步分析判斷，護(hù)士已拔出胃管。主管護(hù)師重新置管后，護(hù)士再次將胃管末端置于水杯中，仍見有氣泡不斷溢出，這次她及時(shí)制止了護(hù)士將胃管拔出，而是觀察患者面色，見患者呼吸平穩(wěn)，面色正常，于是取20ml注射器抽吸胃液，抽吸見胃管內(nèi)負(fù)壓，抽吸兩次后見胃液流出，再用聽診器置于胃部聽診，氣過水聲明顯，于是固定胃管，確信已將胃管成功置于胃部。

2 原因分析

2.1 對(duì)驗(yàn)證胃管是否在胃內(nèi)的方法理解不夠深入出現(xiàn)這一錯(cuò)誤判定的影響因素主要有以往教科書的指引，對(duì)相關(guān)判斷胃管是否在胃內(nèi)的描述過于簡(jiǎn)單籠統(tǒng)，將三種檢驗(yàn)胃管是否在胃內(nèi)的方法平行排列，沒有說明其驗(yàn)證順序及可信度之間的區(qū)別，造成許多臨床護(hù)士執(zhí)迷于一種判斷方法，導(dǎo)致失誤發(fā)生。本次失誤的直接原因在于檢驗(yàn)胃管是否在胃內(nèi)的順序，如果先抽吸胃液，再聽氣過水聲，最后再將管端置于水杯中，看有無氣泡溢出，完全可以避免此次失誤的發(fā)生。

2.2 對(duì)出現(xiàn)的異常情況缺少分辨能力 將胃管末端置入水杯中，無氣泡溢出，可輔助證實(shí)胃管在胃內(nèi)；如出現(xiàn)氣泡溢出，則對(duì)胃管誤入氣管這一判定深信不疑，甚至完全忽視了胃管誤入氣管所導(dǎo)致的呼吸困難、紫紺、劇烈咳嗽等客觀體征。如果操作者頭腦里還有胃腸脹氣也可使胃管末端置入水中出現(xiàn)氣泡的理論知識(shí)作為支撐，也不會(huì)盲目拔出胃管。

3 討論

3.1 確定胃管是否在胃內(nèi)的三種常規(guī)判斷方法胃管置入體內(nèi)有效長(zhǎng)度后，首先應(yīng)判斷胃管是否在胃內(nèi)。教科書上有三種常用的判斷方法：（1）連接注射器在胃管末端，抽吸胃液，如抽到胃液，可以準(zhǔn)確判斷胃管確實(shí)在胃內(nèi)；（2）一人用注射器由胃管末端快速注入10～20ml空氣，另一人同時(shí)將聽診器置于患者胃部聽診是否存在氣過水聲，聽到明顯的氣過水聲，則可以證明胃管在胃內(nèi)；（3）將胃管末端置于水碗中看有無氣泡溢出，如無氣泡溢出，則可以證明胃管在胃內(nèi)[1]。判斷胃管是否在胃內(nèi)的三種方法應(yīng)辨證分析：方法1用注射器抽取到胃液，這是最直接、最有效的證明方法，在臨床上似乎可以作為判斷胃管在胃內(nèi)的最可靠的證明，而不需要使用其他兩種判斷方法作為輔助證明。然而在臨床實(shí)際工作中，由于胃管在胃內(nèi)的位置不同，注射器與胃管之間連接的氣密性原因，不同生理狀況下胃液分泌的不同，即使胃管在胃內(nèi)也未必能抽到胃液；用聽診器置于患者胃部聽氣過水聲，由于受腸鳴音及胃蠕動(dòng)波的影響，容易造成判斷困難；而將胃管末端置于水杯中無氣泡溢出，只能說明胃管沒有誤入氣管，以此判斷胃管在胃內(nèi)的概率僅僅是一種可能。在臨床上，常常同時(shí)使用兩種以上的判斷方法，一般做法是抽吸胃液的同時(shí)配合胃部聽診氣過水聲，而胃管末端有氣泡溢出常常作為一種否定判斷的依據(jù)。

3.2 判斷胃管是否在胃內(nèi)的臨床經(jīng)驗(yàn)和技巧

3.2.1 胃液判斷方法 抽吸胃內(nèi)容物時(shí)，如見大量胃液抽出，即可確定。抽出液量少時(shí)應(yīng)慎重 ，分析所抽出液體的性狀、顏色，判斷是否為胃液。胃液呈清水樣、黃色、綠色，支氣管分泌物一般呈白色、粘液性。可以用pH試紙測(cè)試吸出物的pH值，胃液酸性呈藍(lán)色，支氣管液堿性呈紅色[2]。

3.2.2 有無氣泡溢出 將胃管末端置于水杯中 ，看隨呼氣有無氣泡逸出，隨呼吸運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)氣泡，則可以證明胃管進(jìn)入氣管；胃腸脹氣患者上腹飽脹，胃管置入后產(chǎn)生的氣泡為一過性連續(xù)的氣泡，不隨呼吸運(yùn)動(dòng)而變化。經(jīng)1次或2次負(fù)壓吸引器排氣減壓后 ，負(fù)壓吸引器不再?gòu)椘?，病人胃部飽脹感減輕。

3.2.3 氣過水聲 從胃管開口端向內(nèi)注入一定量的空氣，同時(shí)置聽診器于上腹部聽診氣過水聲，由于受腸蠕動(dòng)、胃腸蠕動(dòng)波的干擾、患者腹壁的厚度及操作者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的影響，判斷缺乏客觀依據(jù)；同時(shí)，當(dāng)胃管誤插入氣管，病人痰液多時(shí)，也可聽到氣過水聲。聽氣過水聲，對(duì)沒有插管經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士來說，此種驗(yàn)證方法的可信度較低。

3.2.4 識(shí)別胃管誤入氣管的不典型癥狀 胃管誤入氣管出現(xiàn)的典型癥狀如呼吸困難、紫紺、刺激性干咳等癥狀一般不難判斷，對(duì)出現(xiàn)的不典型癥狀應(yīng)引起足夠的重視并加以識(shí)別。如置管后病人出現(xiàn)聲音嘶啞或發(fā)音困難；病人輕咳，無明顯呼吸困難，發(fā)紺；將胃管末端置入水中可見每次隨呼氣有微量氣泡逸出；接負(fù)壓引流器 ，反復(fù)多次排氣后重新安接均又很快彈起；出現(xiàn)不明原因的血氧飽和度下降[3]。

[1]姜安麗.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：298.

[2]陳春青.鼻胃管誤入氣管的原因分析及對(duì)策[J].家庭護(hù)士，2008，6（1）：21－22.

[3]王玉玲.神經(jīng)外科氣管切開病人留置胃管方法的探討[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，5（10）：156－157.