部分或全部保留二尖瓣結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換患者的臨床護(hù)理體會(huì)

王冬梅 宋艷蘋

隨著大家對(duì)二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)，瓣環(huán)與左室壁之間在解剖結(jié)構(gòu)和生理上相互關(guān)系的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，部分或全部保留二尖瓣結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換手術(shù)方式得到廣泛應(yīng)用，其臨床療效較完全切除瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)為優(yōu)。2005年12月至2010年12月我科應(yīng)用此法共完成手術(shù)患者52例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組52例，男17例，女35例;年齡17～73歲，平均年齡40．2歲。單純二尖瓣置換術(shù)32例，二尖瓣置換合并三尖瓣成形8例，合并主動(dòng)脈瓣置換及三尖瓣成形3例。術(shù)前NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)33例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)2例。

1．2 手術(shù)方法 (1)全部保留二尖瓣結(jié)構(gòu):經(jīng)右房—房間隔入路顯露二尖瓣，在前瓣環(huán)中部距瓣環(huán)3～4 mm切開瓣膜，向兩側(cè)切開至前后交界處，固定翻起的前瓣于后瓣環(huán)。選用適當(dāng)大小人工機(jī)械瓣膜，以2～0 Prolene線連續(xù)縫合，二尖瓣置換手術(shù)完成。(2)部分保留二尖瓣結(jié)構(gòu):經(jīng)右房—房間隔途徑顯露二尖瓣，于前瓣環(huán)中部距瓣環(huán)3～4 mm切開瓣膜，向兩側(cè)延伸切開至前后交界處。將前瓣瓣膜及瓣下腱索切除，把后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)完全保留，以2～0 Prolene線連續(xù)縫合，完成二尖瓣置換。

2 結(jié)果

術(shù)后50例病情穩(wěn)定，心功能恢復(fù)較快，順利出院。7例發(fā)生低心排綜合征，9例發(fā)生心律紊亂，二次止血2例，死亡2例，1例因術(shù)后多臟器功能衰竭死亡，1例發(fā)生瓣周漏死于感染性心內(nèi)膜炎，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 護(hù)理

3．1 心理護(hù)理 由于心臟瓣膜病變患者病程長(zhǎng)，手術(shù)危險(xiǎn)性相對(duì)較大，住院費(fèi)用高，患者的圍手術(shù)期心理負(fù)擔(dān)重，健康需求多，例如疾病相關(guān)知識(shí)、治療效果、人工瓣膜質(zhì)量性能、手術(shù)后及監(jiān)護(hù)期間應(yīng)對(duì)、配合和心理調(diào)整等［1］。因此，我們根據(jù)不同患者的心理狀況給予相應(yīng)的耐心、細(xì)致地心理護(hù)理:(1)術(shù)前做好詳實(shí)的健康宣教，向患者介紹手術(shù)方法、治療效果等。(2)耐心解答患者提出的問題。(3)如有必要，邀請(qǐng)已接受手術(shù)的患者現(xiàn)身說教，這樣一來可以幫助患者身心放松，以良好心態(tài)接受手術(shù)。

3．2 心血管功能的監(jiān)護(hù) 心臟瓣膜病變時(shí)，由于心肌和瓣膜功能都受到損害，導(dǎo)致左心室收縮力下降，心功能差。由于體外循環(huán)低體溫、血容量不足、手術(shù)應(yīng)激等因素的影響，因此術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)早期兩大并發(fā)癥低心排出量綜合征和惡性心律失常(尤其是電解質(zhì)紊亂引起的心律失常)是部分或全部保留二尖瓣結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)后防治的重點(diǎn)［2］。本組術(shù)后患者均回心臟外科ICU進(jìn)行嚴(yán)密的心血管功能監(jiān)護(hù)。

3．2．1 心電監(jiān)護(hù):術(shù)后48 h內(nèi)連續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后即刻做全導(dǎo)心電圖1次。術(shù)前很多患者有長(zhǎng)期房顫病史，術(shù)后多數(shù)仍為房顫心律，患者出現(xiàn)焦慮、感覺不適、心排量降低、心肌耗氧量相應(yīng)增加。此類患者出現(xiàn)上述情況后，我們首先在維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、補(bǔ)充容量、改善缺氧的基礎(chǔ)上，間斷靜脈注射西地蘭或可達(dá)龍減慢心率，控制心率在90～120次/min。維持血清鉀濃度在4．0～5．0 mmol/L，以防止嚴(yán)重室性心律失常的發(fā)生。

3．2．2 血管活性藥物應(yīng)用:嚴(yán)重低心排是部分或全部保留二尖瓣結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)患者最常見的并發(fā)癥和病死原因之一。術(shù)后合理恰當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物，是預(yù)防和治療低心排發(fā)生的關(guān)鍵。正性肌力藥物的應(yīng)用，如腎上腺素、多巴胺或多巴胺與多巴酚酊胺聯(lián)用，以恒速泵靜脈持續(xù)輸注，泵入硝酸甘油或硝普鈉以擴(kuò)張血管減輕心臟負(fù)荷，加強(qiáng)心臟收縮力，增加心排出量。為確保每一種血管活性藥物藥效的正常發(fā)揮，我們注意:①分開固定每種血管活性藥物的使用通道，分別注明藥物名稱、劑量和配方，以便核對(duì);②血管活性藥物均經(jīng)深靜脈置管輸入，這樣可防止液體外滲性損害;③藥物輸入速度由微量泵控制，確保劑量精確。

3．3 呼吸系統(tǒng)的觀察與護(hù)理 心臟瓣膜病患者術(shù)前大多存在心功能不全，肺靜脈血回流受阻致使肺瘀血，術(shù)后發(fā)生呼吸功能不全可能性很大。因此，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸減少呼吸肌做功及全身耗氧量，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)［3］。呼吸機(jī)使用期間，做好呼吸道的加溫與濕化，每間隔2 h對(duì)肺部痰液情況評(píng)估，發(fā)現(xiàn)有痰及時(shí)吸出。吸痰前用生理鹽水濕化后呼吸球囊接純氧膨肺3～5次，膨肺可增加氧儲(chǔ)備，改善缺氧，促進(jìn)肺復(fù)張，預(yù)防肺不張。拔除氣管插管后，定時(shí)給予愛全樂霧化吸入及胸部物理治療，鼓勵(lì)患者自行咳嗽排痰，對(duì)咳痰無力患者可通過按壓氣管協(xié)助排痰，必須要時(shí)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰。

3．4 術(shù)后抗凝護(hù)理 生物瓣手術(shù)后應(yīng)抗凝治療半年，機(jī)械瓣膜應(yīng)持續(xù)終身抗凝。一般在術(shù)后拔除氣管插管后給予華法令抗凝治療。首劑4．5～6 mg隨后根據(jù)INR值調(diào)整華法令用量，控制INR比值在1．8～2．2為宜。服用華法令應(yīng)注意觀察口腔黏膜、鼻腔、牙齦及皮下出血，大便隱血及血尿，避免過度勞累和易致?lián)p傷的活動(dòng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)按醫(yī)囑減量或停藥。

3．5 基礎(chǔ)護(hù)理 鋪氣墊床，每2小時(shí)給患者翻身一次，檢查按摩受壓骨隆突部位，保持床鋪平整、干燥，經(jīng)常被動(dòng)或鼓勵(lì)患者活動(dòng)四肢，預(yù)防靜脈血栓形成。拔除氣管插管后協(xié)助患者定時(shí)翻身、坐起，同時(shí)給予拍背，此外加強(qiáng)口腔護(hù)理，做好會(huì)陰擦洗，防止并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用胸骨固定帶，可以固定胸骨，減輕切口疼痛、預(yù)防切口裂開等作用。同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)切口愈合［4］。

1 姚水芳，轟海英，李巖．休外循環(huán)心臟術(shù)后精神障礙的原因分析及護(hù)理29 例．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20:53，60．

2 駱福秀，劉邕波，鄧盛，等．重癥心臟瓣膜病患者的術(shù)后護(hù)理．護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24:1859-1860．

3 張偉英，顧暉，樊美珍．心臟瓣膜和冠狀動(dòng)脈聯(lián)合病變同期外科治療的術(shù)后護(hù)理．中華護(hù)理雜志，2002，37:585-587．

4 馬增山，鮑繼森，李守先，等．心臟瓣膜病手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)．中國(guó)循環(huán)雜志，2000，15:364-366．