不穩(wěn)定型心絞痛的臨床治療進(jìn)展

穆春新

不穩(wěn)定型心絞痛的臨床治療進(jìn)展

穆春新

不穩(wěn)定型心絞痛;治療

1 藥物治療

1.1 抗血小板治療 由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂出血、血小板被激活凝聚，是UAP或心肌梗死的重要發(fā)病之一，因此，應(yīng)常規(guī)使用抗血小板藥物，一般首選阿司匹林，急性期300 mg/d、連用3 d、3 d后可減至75～150 mg/d維持。對(duì)于阿司匹林禁忌的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代治療，使用時(shí)應(yīng)注意經(jīng)常檢查血象，一旦出現(xiàn)白血球或血小板減少應(yīng)立即停藥。

1.2 抗凝血酶治療 目前已有證據(jù)表明，低分子肝素不需血凝監(jiān)測(cè)停藥無(wú)反跳、使用方便，一般每12小時(shí)0.4 ml腹部皮下注射1次，5～7 d為1個(gè)療程［1］。低分子肝素的特點(diǎn)除具備普通肝素的藥理作用外，還具有:(1)抗因子Ⅹa與抗因子Ⅰa之比為4∶1～2∶1，很少引起血小板減少，所以不易引起出血傾向。(2)皮下給藥吸收完全，生物利用度超過(guò)90%(普通肝素為30%)體內(nèi)存留時(shí)間長(zhǎng)，半衰期為普通肝素的2～3倍，個(gè)體差異小。(3)有更明顯的纖維蛋白溶解作用［2］。

1.3 硝酸脂類(lèi)藥物 應(yīng)對(duì)UAP的治療，目前硝酸酯類(lèi)的應(yīng)用仍是主要的治療方法。由于其擴(kuò)血管作用，減輕了心臟的前、后負(fù)荷，減少心臟做功和心肌耗氧量，改善了心肌需氧和耗氧的失衡。硝酸酯類(lèi)還能直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠脈痙攣，改善側(cè)支循環(huán)，使缺血性疼痛減輕。據(jù)報(bào)道，硝酸酯類(lèi)還能抑制TXA2合成及ADP和凝血酶介導(dǎo)的血小板聚集。臨床上常用的硝酸酯類(lèi)制劑有硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯和5-單硝酸異山梨醇酯。先可采用口服制劑，一般建議每隔5 min 1次，共用3次，再用硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯持續(xù)靜脈滴注或輸液泵輸注，以10 μg/min 開(kāi)始，每3 ～5 分鐘增加 10 μg/min，直至癥狀緩解或血壓下降［3，4］。使用硝酸酯類(lèi)藥物需間歇給藥，防止出現(xiàn)耐藥而使療效減弱。

1.4 β受體阻滯劑及鈣拮抗劑 該類(lèi)藥物通過(guò)減慢心率、降低體循環(huán)血壓、負(fù)性肌力作用而減少心肌耗氧量。心率減慢使舒張期延長(zhǎng)，增加心臟灌注，改善缺血心肌氧供需失衡，使胸痛減輕，縮小心肌梗死的面積，減少急性期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。除非有禁忌證，β受體阻滯劑可用于所有UAP患者，也可與硝酸酯類(lèi)聯(lián)用。以減少心肌缺血反復(fù)發(fā)作，減少心肌梗死的發(fā)生。臨床常用的β受體阻滯劑有美托洛爾，阿替洛爾等，可口服或靜脈應(yīng)用。艾司洛爾是一種快速β受體阻滯劑，可以靜脈使用，安全有效，甚至可用于左心室功能減退的患者。阿羅洛爾兼有β受體和a受體的阻滯作用。陳曉文等［5］用于治療混合型心絞痛，認(rèn)為有顯著的抗心絞痛和抗心肌缺血作用，對(duì)并發(fā)高血壓的心絞痛患者尤其適用。鈣拮抗藥治療UAP作用機(jī)制是擴(kuò)張外周血管，降低動(dòng)脈壓，使外周阻力下降，減弱心肌收縮力，減少心肌耗氧量;擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，增加心肌供血。對(duì)變異型心絞痛效果較好。其中硝苯地平可與β受體阻滯劑同服。近年來(lái)實(shí)驗(yàn)證明因短效硝苯地平可增加總死亡率和心血管意外事件的危險(xiǎn)性，因而臨床上很少使用。可選用長(zhǎng)效制劑，如硝苯地平控釋劑、氨氯地、地爾硫等。有報(bào)道靜脈應(yīng)用地爾硫治療UAP尤其是硝酸酯藥物治療效果不佳的心絞痛效果較好，有效率94.12%［6］。

1.5 溶栓治療 小劑量尿激酶(UK)與低分子肝素和阿司匹林聯(lián)合治療UAP:方法:UK為0.5 U/kg于60 min內(nèi)靜脈滴注，連續(xù)治療3 d。第1天靜脈滴注UK前1 h靜脈推注低分子肝素30 mg，口服阿司匹林0.3 g，然后低分子肝素1 mg/kg皮下注射，1 次/12 h，共 6 d，阿司匹林 0.3 g，1 次/d，6 d 后改為0.1 g，1次/d。小劑量UK與低分子肝素和阿司匹林聯(lián)合治療發(fā)病急驟的UAP可明顯降低急性心肌梗死和頻發(fā)心絞痛的發(fā)生率［7］。近年有報(bào)道在西藥治療的基礎(chǔ)上加用中藥取得良好效果［8－10］。另有研究表明重組人促紅細(xì)胞生成素(rhEPO)對(duì)缺血-再灌注心臟具有保護(hù)作用［11］。促紅細(xì)胞生成素具有保護(hù)血管內(nèi)皮的完整性，能促進(jìn)血管的發(fā)生。在缺血后增加血流。增加缺血細(xì)胞能量和氧的儲(chǔ)備，降低細(xì)胞損傷、抗細(xì)胞凋亡，從而改善心肌功能。

2 UAP的介入治療

UAP的高危組患者(48 h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛;發(fā)作時(shí)ST段下降幅度＞1 mm;持續(xù)時(shí)間＞20 min;肌鈣蛋白T或I升高，排除急性心肌梗死)應(yīng)考慮行緊急介入治療［12］。周風(fēng)云等［13］報(bào)道;急診介入組(69例)與非急診介入組(35例)相比，高危UAP的急診介入治療可迅速緩解疼痛癥狀，降低30 d總心臟事件發(fā)生率。但劉向儒等［14］通過(guò)對(duì)27例UAP患者的擇期與立即經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)效果及安全性的觀察顯示，手術(shù)成功率100%，即刻癥狀緩解率96.3%。病情穩(wěn)定后擇期PTCA的6個(gè)月內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)率(18.2%)明顯低于立刻PTCA者的復(fù)發(fā)率(37.5%)，認(rèn)為對(duì)UAP患者行PTCA療效肯定，但應(yīng)盡量在內(nèi)科治療病情穩(wěn)定后再行PTCA，對(duì)不能控制癥狀者，應(yīng)立即行PTCA。

3 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

對(duì)于經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療療效不佳，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確定患者為左冠狀動(dòng)脈主干病變或彌漫性狹窄病變，不適宜介入性治療的患者，則應(yīng)選擇急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，多支病變合并左心功能失調(diào)患者，采用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)血管完全重建者達(dá)82%，故遠(yuǎn)期效果較好。因此，存在左冠狀動(dòng)脈主干病變或彌漫性狹窄病變的患者，應(yīng)首選冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

4 高位硬膜外阻滯(HTEA)用于不穩(wěn)定性心絞痛的治療

心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，冠狀動(dòng)脈失去對(duì)代謝物質(zhì)的舒張反應(yīng)，交感張力使病變冠狀動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端處于收縮狀態(tài)，導(dǎo)致心肌缺血，影響心臟的舒縮功能所致［15］。心絞痛患者的心肌如能恢復(fù)供需平衡是可以重新獲得正常舒縮功能的［16］。HTEA它可覆蓋整個(gè)心臟節(jié)段(T1～T5)。其優(yōu)點(diǎn)是:(1)可使嚴(yán)重冠心病患者狹窄冠脈血管的直徑明顯增粗，降低左心室舒張末壓;(2)預(yù)防狹窄后冠狀動(dòng)脈收縮，使心肌血流向心內(nèi)膜下層及缺血的側(cè)支重新分布;(3)通過(guò)神經(jīng)阻滯間接減弱狹窄處的應(yīng)切力，并直接減少兒茶酚胺釋放;(4)減少心肌缺血后頓抑時(shí)間和梗死范圍;(5)在心肌缺血發(fā)生自發(fā)性或物理性應(yīng)激時(shí)，HTEA能明顯削弱決定心肌氧需的主要因素，維持冠脈灌注壓，減少缺血并改善心功;(6)提高心律失常形成的閾值;(7)心交感神經(jīng)阻滯能緩解疼痛，解除冠脈痙攣和防止血栓形成［17］。有研究結(jié)果顯示:HTEA治療后，心絞痛患者心臟舒縮功能明顯改善，優(yōu)于常規(guī)治療法。可能與其阻滯心臟的交感神經(jīng)，擴(kuò)張粥樣硬化之冠狀動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端和側(cè)支血管，增加缺血區(qū)供血供氧和心內(nèi)、外膜血流比，保護(hù)最易受損的心內(nèi)膜有關(guān)［18，19］。陳國(guó)忠等［20］報(bào)道，61 例 UAP 患者接受 HTEA 治療后，心絞痛緩解率100%，HTEA 30 min后、24 h、第7天和第14天，血壓、心率雖較HTEA前有所下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。心電圖ST段壓低導(dǎo)聯(lián)數(shù)和 ST壓低值顯著減少;HTEA后14 d檢測(cè)血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)濃度較HTEA前明顯下降;心肌供血明顯改善，可能與ET-1濃度下降有關(guān)。另有研究表明，TEA對(duì)不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈有確切療效，表現(xiàn)為心絞痛緩解時(shí)間(數(shù)小時(shí)至數(shù)天)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)局麻藥阻滯時(shí)間，而且接受治療后的幾天內(nèi)需要注射次數(shù)越來(lái)越少。Gramling-Babb等［21，22］對(duì)近期心肌梗死及有手術(shù)高危因素的患者用TEA進(jìn)行長(zhǎng)期治療，最長(zhǎng)達(dá)3年零2個(gè)月，生活質(zhì)量得到極大提高。這些患者隨時(shí)間的推移需要注射的次數(shù)越來(lái)越少，有的甚至因極少應(yīng)用而拔除導(dǎo)管。目前越來(lái)越多的醫(yī)生應(yīng)用TEA(作為最后手段)治療不能接受血管重建術(shù)的晚期冠心病心絞痛。然而，TEA對(duì)冠心病心絞痛的遠(yuǎn)期療效(隨時(shí)間的推移，需要硬膜外注射愈來(lái)愈少)提示，TEA可能干擾了冠心病病程的進(jìn)展。隨著研究的進(jìn)一步深入，其機(jī)制將會(huì)逐步被闡明。

綜上所述，隨著冠心病發(fā)病率的不斷增加，心絞痛尤其是UAP也隨之增多，且年齡逐漸提前，給患者及家庭造成很大痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，提高UAP的診斷治療水平，不僅是內(nèi)科醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任，近年來(lái)已引起醫(yī)學(xué)多學(xué)科的重視;怎樣根據(jù)患者的需要，選擇最佳治療方案是我們追求的真正目標(biāo)。

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R 541.42

A

1002－7386(2011)15－2348－02

10.3969/j.issn.1002 －7386.2011.15.068

301900 天津市薊縣人民醫(yī)院麻醉科

不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)是臨床較為常見(jiàn)的急危重癥之一，極易發(fā)展成急性心肌梗死(AMI)甚至猝死。采用各種及時(shí)正確治療，?？蓽p少該病發(fā)展至AMI及心性死亡風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。本文就近年來(lái)UAP的治療進(jìn)展做如下綜述。

2011－04－18)