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    腹腔鏡下骶骨固定術(shù)的手術(shù)配合

    2011-04-08 22:19:24羅曉芬華九月
    護(hù)理與康復(fù) 2011年10期
    關(guān)鍵詞:骶骨陰式器械

    孫 珂,羅曉芬,華九月

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,浙江 杭州 310006)

    盆腔臟器脫垂是老年婦女的常見(jiàn)病,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。腹腔鏡下陰道/子宮骶骨固定術(shù)與骶棘韌帶固定術(shù)、經(jīng)腹骶骨固定術(shù)、高位骶韌帶陰道穹隆懸吊術(shù)相比,是手術(shù)創(chuàng)口小、復(fù)發(fā)率低且性功能、膀胱及直腸功能恢復(fù)最佳的手術(shù),將其定為穹隆脫垂的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。2010年1月至10月,本院婦科對(duì)9例盆腔臟器脫垂患者實(shí)施腹腔鏡下陰道/子宮骶骨固定術(shù),現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組9例,年齡38~53歲,平均年齡39.4歲;發(fā)現(xiàn)外陰腫物時(shí)間0.5~5年5例、6~10年4例;根據(jù)國(guó)際盆腔器官脫垂定量分期法(the peplvic organ prolapse quantitative exam ination,POP-Q)量化分期(按脫垂最重的部位)[3],脫垂均≥Ⅱ°;高血壓病2例,中度貧血1例,乙肝病毒攜帶者1例。

    1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻。先置患者膀胱截石位,完成陰式手術(shù),如曼氏手術(shù)(宮頸部分切除、主韌帶縮短、陰道前后壁修補(bǔ))、TVT術(shù)(經(jīng)陰道無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù))、外陰結(jié)節(jié)修補(bǔ)術(shù)等,再置患者頭低腳高位行腹腔鏡手術(shù);也可先頭低腳高位行腹腔鏡手術(shù),如子宮次全切除術(shù)、骶骨固定術(shù)等,再取膀胱截石位行陰式手術(shù);或者改良截石位下行腹陰聯(lián)合術(shù)式。保留子宮者將補(bǔ)片固定在子宮骶韌帶和骶骨前棘間韌帶,即子宮骶骨固定術(shù);子宮切除者將補(bǔ)片固定在陰道殘端和骶骨前棘間韌帶,即陰道骶骨固定術(shù)。

    1.3 結(jié)果 本組2例行腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù),7例行腹腔鏡下子宮骶骨固定術(shù),患者均治愈出院。

    2 手術(shù)配合

    2.1 術(shù)前配合

    2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1d,巡回護(hù)士到病房訪視患者,用通俗易懂的語(yǔ)言,并結(jié)合專業(yè)知識(shí),耐心講解手術(shù)方式、優(yōu)點(diǎn)、成功病例、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后性生活等,減輕患者緊張與焦慮情緒,使其以良好心態(tài)接受手術(shù)。

    2.1.2 物品準(zhǔn)備 儀器準(zhǔn)備:腹腔鏡及配套的光源、傳導(dǎo)系統(tǒng)、二氧化碳?xì)飧寡b置、超聲刀、高頻電刀,將儀器調(diào)試到合適功率,踏腳、腹腔鏡設(shè)備放置在便于手術(shù)者操作的位置;器械和材料準(zhǔn)備:腹腔鏡器械,超聲刀,護(hù)套,沖洗裝置,粉碎器械(子宮次全切除術(shù)時(shí)用),醫(yī)用縫合材料,陰道手術(shù)器械和材料;高值植入物的準(zhǔn)備:無(wú)張力吊帶,聚丙烯復(fù)合網(wǎng)片,植入物要主刀醫(yī)生確認(rèn),需要使用時(shí)才打開(kāi),并做好登記工作。

    2.2 術(shù)中配合

    2.2.1 手術(shù)體位安置 腹腔鏡手術(shù):由于患者長(zhǎng)時(shí)間取頭低腳高位,因此用肩托加隔棉墊托住鎖骨,防止軀體向頭側(cè)滑動(dòng),用壓手單將主手術(shù)側(cè)手臂包裹固定,助手一側(cè)手臂外展不超過(guò)90°,以防上肢過(guò)度外展致腋部血管、神經(jīng)受牽拉壓迫,監(jiān)督術(shù)者不能倚靠在外展手臂上。陰式手術(shù):安置患者膀胱截石位,支腿架不應(yīng)過(guò)高,雙膝上舉一般30cm,小腿處于水平位,曲髖<120°,兩髖的生理跨度為45°,過(guò)大可引起大腿內(nèi)收肌拉傷;膝關(guān)節(jié)彎曲度在90~120°為宜,避免壓迫腓骨小頭引起腓神經(jīng)損傷;雙腿分開(kāi)約90~110°,分開(kāi)過(guò)大腓骨小頭壓于腿托上,導(dǎo)致腓總神經(jīng)損傷,過(guò)小不利于陰式手術(shù)操作[4]。腹陰聯(lián)合手術(shù):腹腔鏡下手術(shù)為主時(shí)取改良截石位,即根據(jù)患者身高調(diào)整托腿架的高度,使髖關(guān)節(jié)外展45°、屈曲90~100°,膝關(guān)節(jié)彎曲90~100°,小腿處于水平或稍向上傾斜位;陰式手術(shù)為主時(shí),腹腔鏡監(jiān)視下予普通膀胱截石位。

    2.2.2 手術(shù)操作配合

    2.2.2.1 巡回護(hù)士配合 腹腔鏡手術(shù)和陰式手術(shù)所需器械桶、污物桶各準(zhǔn)備1套并分開(kāi)放置;與器械護(hù)士清點(diǎn)2個(gè)無(wú)菌臺(tái)的手術(shù)器械、縫針、刀片、紗布數(shù)目并記錄;陰式手術(shù)時(shí),與器械護(hù)士常規(guī)配合;腹腔鏡手術(shù)時(shí),配合器械護(hù)士將光纖、攝像頭、各種導(dǎo)線、導(dǎo)管連接在儀器上,并將其固定妥當(dāng),打開(kāi)光源,調(diào)節(jié)白光平衡,待氣腹成功后調(diào)節(jié)CO2流量至3~5L/min,連接吸引裝置、腹腔沖洗裝置、超聲刀、雙極電凝分離鉗,調(diào)節(jié)超聲刀、雙極電凝分離鉗至額定功率,巡視整個(gè)手術(shù)過(guò)程,監(jiān)測(cè)患者的生命體征,配合傳遞臺(tái)上所需用物,按醫(yī)生要求改變患者體位,認(rèn)真填寫手術(shù)記錄單,待手術(shù)結(jié)束放氣撤鏡,患者麻醉清醒后送至復(fù)蘇室。

    2.2.2.2 器械護(hù)士配合 準(zhǔn)備2個(gè)無(wú)菌臺(tái),備用無(wú)菌臺(tái)用無(wú)菌巾覆蓋,防止臺(tái)面污染;配合醫(yī)生行陰式手術(shù),在陰道后壁黏膜下注射等滲鹽水,鈍性加銳性分離陰道后壁黏膜,打開(kāi)子宮直腸反折腹膜進(jìn)入腹腔,修剪好長(zhǎng)約10cm的T型補(bǔ)片,將補(bǔ)片上端送入腹腔內(nèi),另一端分別固定于子宮、骶骨韌帶及雙側(cè)肛提肌,陰道后壁用1-0可吸收線連續(xù)毯邊縫合。配合醫(yī)生行腹腔鏡手術(shù),使用無(wú)菌護(hù)套連接各種導(dǎo)管、導(dǎo)線至儀器上;配合術(shù)者作切口,在臍輪上緣作1.0cm切口,充CO2,氣腹成功后進(jìn)套管置入腔鏡,麥?zhǔn)宵c(diǎn)處作0.5cm切口、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處作1.0cm切口、距反麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方6cm處作0.5cm切口,切開(kāi)皮膚及皮下組織,置trocar,放置操作器械,置鏡觀察子宮、卵巢、子宮直腸陷凹情況;遞超聲刀打開(kāi)膀胱反折腹膜并下推膀胱,遞剪刀和聚丙烯網(wǎng)片,術(shù)者修剪成T型補(bǔ)片,協(xié)助卷成長(zhǎng)條狀送入腹腔,用1號(hào)絲線穿大圓針,針尾處打死結(jié)固定,術(shù)者從臍下腹壁薄弱處進(jìn)針,用絲線將補(bǔ)片中點(diǎn)固定于宮頸前壁、兩端分別伸入兩側(cè)圓韌帶表面,連續(xù)縫合打開(kāi)的膀胱反折腹膜包埋補(bǔ)片,縫合兩側(cè)圓韌帶及其內(nèi)網(wǎng)片組織,使圓韌帶縮短;打開(kāi)子宮直腸陷凹處腹膜和右側(cè)結(jié)腸旁側(cè)腹膜,上延至骶岬,暴露前縱韌帶,遞1號(hào)絲線穿大圓針,術(shù)者將從陰道置入腹腔的補(bǔ)片用1號(hào)絲線連續(xù)縫合固定于骶骨岬2~3椎前韌帶,再用2-0絲線連續(xù)縫合打開(kāi)的腹膜包埋補(bǔ)片,取出腹腔內(nèi)縫針,用等滲鹽水沖洗盆腔,檢查創(chuàng)面無(wú)出血后,放氣撤鏡結(jié)束手術(shù),皮膚切口以可吸收線皮內(nèi)縫合。陰道骶骨固定術(shù)時(shí),先行腹腔鏡下子宮次切,再將補(bǔ)片直接送入腹腔內(nèi),補(bǔ)片下端用1號(hào)絲線固定于陰道殘端,補(bǔ)片上端同子宮骶骨固定術(shù)的處理方法相同。

    2.2.3 術(shù)中并發(fā)癥預(yù)防

    2.2.3.1 血壓變化 從膀胱截石位改為頭低腳高位,雙腿伸展時(shí)體內(nèi)靜脈系統(tǒng)的血液重新分布,有效循環(huán)血量驟減,導(dǎo)致血壓下降,因此,先陰式手術(shù)后腹腔鏡手術(shù)時(shí),下肢放回原位時(shí)應(yīng)逐側(cè)伸展,不可快速同時(shí)伸展雙下肢;陰式手術(shù)時(shí)需用腎上腺素,會(huì)引起血壓升高,巡回護(hù)士要配合麻醉師做好血壓監(jiān)護(hù),以免血壓波動(dòng)引起意外。本組2例合并高血壓病,血壓穩(wěn)定。

    2.2.3.2 肩部酸痛 膀胱截石位時(shí),腹腔內(nèi)液體及CO2氣體聚集于上腹部,刺激膈肌及膈神經(jīng)導(dǎo)致術(shù)后患者肩部酸痛[5]。因此,腹腔鏡手術(shù)后,盡量吸盡腹腔內(nèi)液體,排除殘余CO2氣體。

    2.2.3.3 下肢深靜脈血栓形成 腘窩部位受壓是下肢靜脈血栓形成的原因之一。因此下肢約束帶不可捆綁過(guò)緊,下肢架上墊軟墊,以免壓迫腘窩處血管引起靜脈血栓形成。

    2.3 術(shù)后護(hù)理

    2.3.1 患者處置 患者蘇醒后在復(fù)蘇室觀察15min,予去枕平臥,監(jiān)測(cè)生命體征,注意陰道流血情況,無(wú)特殊情況送患者回病房;術(shù)后2~3d回訪,注意有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,做好回訪登記。

    2.3.2 器械處理 鏡頭單獨(dú)清洗、浸泡,流水沖凈后軟布擦干,其余腹腔鏡器械打開(kāi)管腔、關(guān)節(jié)和開(kāi)關(guān),用高壓水槍沖凈后酶液浸泡10min,震蕩10min,再?zèng)_洗干凈,烘干;所有器械經(jīng)腔鏡護(hù)士檢查、核對(duì)后行低溫等離子滅菌、備用。

    3 小 結(jié)

    腹腔鏡下陰道/子宮骶骨固定術(shù)較復(fù)雜,手術(shù)配合重點(diǎn)為術(shù)前做好訪視、完善物品準(zhǔn)備,術(shù)中妥善安置患者體位,密切配合醫(yī)生手術(shù),積極預(yù)防并發(fā)癥,保證手術(shù)順利進(jìn)行。

    [1]董愛(ài)華.老年婦女子宮脫垂25例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2010,16(6):29-30.

    [2]王建六.應(yīng)客觀評(píng)價(jià)腹腔鏡在盆底重建手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(1):17-19.

    [3]張曉紅,王建六.國(guó)際盆腔器官脫垂定量分期[J].中國(guó)醫(yī)刊,2005,40(8):18-21.

    [4]覃麗錦,韋妹愛(ài).婦科腹腔鏡手術(shù)體位相關(guān)并發(fā)癥分析及防治[J].吉林醫(yī)學(xué),2009,30(5):443-444.

    [5]李全福,馬會(huì)敏.腹腔鏡手術(shù)體位與術(shù)后肩痛的相關(guān)性研究[J].腹腔鏡外科雜志,2003,8(4):227-228.

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