區(qū)域性肝血流阻斷行肝癌切除的手術(shù)配合

朱聰萍 王曉蔚

肝切除被認為是肝臟原發(fā)和繼發(fā)腫瘤的最佳治療手段［1］。肝臟是血供豐富的實質(zhì)性臟器，切肝止血是最重要的步驟，在無肝門部血管阻斷下，肝殘面出血控制的好壞是手術(shù)成功的前提［2］。近年來我院肝膽外科對部分肝癌患者行肝切除時采用解剖性肝臟區(qū)域血流阻斷法，效果良好，在手術(shù)配合方面也提出了新的要求，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年2月～2010年6月行區(qū)域性肝血流阻斷切除肝癌的患者16例，男11例，女5例。年齡40～67歲。術(shù)前經(jīng)B超、CT和核磁共振血管成像(MRA)檢查，均證實為肝臟實質(zhì)性占位病變，腫瘤最大直徑16.5 cm，最小4.0 cm。其中肝細胞癌10例，膽管細胞癌3例，混合性肝癌1例，轉(zhuǎn)移性肝癌2例，均合并不同程度的肝硬化。

1.2 手術(shù)方法簡介

取上腹部右肋緣下斜切口或屋脊樣切口，逐層切開進腹，常規(guī)探查，游離患肝充分暴露肝十二指腸韌帶，解剖出左右肝動脈(患側(cè)支)，左或右門靜脈的分支(患側(cè)支)，充分暴露第二肝門，解剖出左或右肝靜脈(患側(cè)支)，將患側(cè)血管支用硅膠管拉出，在開始切肝前分別阻斷患側(cè)支(視情況結(jié)扎或用阻斷鉗)，保留正常肝臟側(cè)的血供，然后在待切肝臟處用電刀燒灼一條預(yù)定切除線，徹底切除患肝。

2 結(jié)果

所有病例均一次性阻斷患者肝血流，肝切除時間15～50 min，平均28 min;手術(shù)時間90～210 min，平均130 min;術(shù)中出血100～500 ml，平均230 ml。患者生命體征平穩(wěn)，無一例發(fā)生空氣栓塞。平均住院10.5 d，患者術(shù)后恢復(fù)良好，未有肝功能衰竭、繼發(fā)性出血等并發(fā)癥。

3 手術(shù)配合方法

3.1 術(shù)前準備

3.1.1 患者準備 手術(shù)室護士術(shù)前1 d訪視患者，查閱病歷，了解病情，特別注意了解患者的血小板和出凝血時間;除常規(guī)宣教介紹手術(shù)室內(nèi)環(huán)境、設(shè)備、手術(shù)方式、手術(shù)醫(yī)師、麻醉方法及手術(shù)中的注意事項外，更主要的是要了解患者的心理。肝癌患者一般情趣較低落，除了對手術(shù)的恐懼，更多的是對疾病預(yù)后的擔(dān)憂，護理人員應(yīng)針對性地為患者實施心理護理，介紹成功病例及醫(yī)護團隊的醫(yī)療技術(shù)水平，強調(diào)此類疾病也能得到相對根治的手術(shù)治療，增強患者對疾病治療的信心，以積極的心態(tài)正確面對手術(shù)。做好家屬的思想工作，提供社會性支持。

3.1.2 器械物品準備 術(shù)前1 d與手術(shù)醫(yī)師溝通，了解術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，充分做好物品準備。除常規(guī)進腹器械外另備肝拉鉤、無損傷阻斷鉗、血管夾、3/0～5/0無創(chuàng)傷線、薇喬線、Tissuelink電刀、止血生物蛋白膠、止血粉或止血紗布、明膠海綿、熱鹽水、加壓輸血袋、硅膠管、乳膠引流管、術(shù)中B超等。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 巡回護士配合

3.2.1.1 動靜脈通道管理 患者入室后立即建立兩條靜脈通路，一般選擇在上肢靜脈(以備術(shù)中可能需要阻斷下腔靜脈)及頸內(nèi)靜脈，用于快速輸液、輸血、輸注藥物，監(jiān)測中心靜脈壓。協(xié)助麻醉師進行橈動脈穿刺，建立有創(chuàng)動脈監(jiān)測，為術(shù)中監(jiān)測和預(yù)見性處理提供有效保證。

3.2.1.2 正確安置手術(shù)體位 麻醉平穩(wěn)后安置患者于合適體位，一般選擇左側(cè)臥45°～60°，右上肢用四頭袖帶固定于頭架，左上肢用治療巾包裹放于托手板，外展不超過90°，以免損傷臂叢神經(jīng)。雙腿自然彎曲，呈跑步狀，固定器固定好以保持手術(shù)體位，注意皮膚不能接觸金屬部位，以防引起電灼傷，確保患者安全和舒適，保持床單平整、干燥，預(yù)防急性壓瘡發(fā)生。

3.2.1.3 特殊用物的管理與應(yīng)用 連接Tissuelink電刀及吸引裝置，生理鹽水500 ml掛在離地面180～210 cm的高度，連接好輸液管，調(diào)節(jié)輸液管控制閥40～45滴/min［3］，切除肝實質(zhì)時，將高頻電刀電凝功率由30 W調(diào)至100 W。準備兩套吸引裝置，并保持通暢。在應(yīng)用血液制品(血漿、血小板、冷凝物)時認真做好核查，輸注前輕輕搖勻，輸注過程中密切觀察，發(fā)現(xiàn)有蕁麻疹等過敏反應(yīng)立即給予處理。

3.2.1.4 解剖血管、切除肝臟時的配合 解剖和阻斷肝血管時，應(yīng)密切觀察病情變化，準備好無損傷血管鉗、血管縫線等，防止血管破裂出血時緊急使用;切肝時協(xié)助麻醉師減小潮氣量，增加呼吸頻率，以彌補氧供應(yīng)減少，這樣利于杜絕和減輕空氣栓塞的發(fā)生;根據(jù)醫(yī)囑使用利尿劑、極化液、甘露醇、激素等。

3.2.2 器械護士配合

3.2.2.1 懸式拉鉤暴露切口 器械護士提前15 min洗手，準備器械及各類用物，將普通器械與特殊器械分開放置，并與巡回護士徹底清點。進腹后選擇合適型號的肝拉鉤協(xié)助手術(shù)醫(yī)師安裝好，以充分暴露手術(shù)術(shù)野。

3.2.2.2 分離、阻斷血管的配合 肝臟生理功能復(fù)雜，血管分布也很復(fù)雜，此手術(shù)方法涉及的有肝動脈、肝靜脈、門靜脈各左右支等，還有錯綜復(fù)雜的側(cè)支血管如肝短靜脈，解剖時應(yīng)適時給醫(yī)師提供銳性或鈍性分離器械，遇血管細小分支時用4號絲線結(jié)扎?；紓?cè)支確定并分離出來以后，用硅膠管拖出并用溫生理鹽水紗布包裹待阻斷。根據(jù)需要分離切除膽囊。

3.2.2.3 切除患肝的配合 肝血管患側(cè)支阻斷后，切除邊界清楚，此時沿切除邊界用電刀燒灼一圈作預(yù)定切除線，并用7號絲線在預(yù)定的肝組織切口周圍縫扎一圈，用高頻電刀切開肝包膜然后用鉗折法、Tissuelink電刀作肝實質(zhì)的逐漸分離，遇血管和膽管分支時中彎血管鉗鉗夾，精細組織剪剪斷，4號絲線結(jié)扎或縫扎。肝切除后仍會發(fā)生創(chuàng)面的微小膽漏和出血，此時可用標準電凝或雙極電凝止血，然后用40℃無菌蒸餾水反復(fù)沖洗術(shù)腔并浸泡5～10 min，最后給術(shù)者提供生物蛋白膠進行創(chuàng)面噴涂或在創(chuàng)面覆蓋止血紗布、明膠海綿等止血用物，檢查創(chuàng)面完好，常規(guī)放置引流管，清點所有物品無誤，逐層關(guān)腹縫合切口。術(shù)畢腹腔充分引流是預(yù)防感染的關(guān)鍵［4］。

3 討論

傳統(tǒng)的完全性入肝血流阻斷易造成肝臟的缺血再灌注損傷，對于肝癌伴肝硬化或切除肝體積較大的患者有增加術(shù)后肝衰竭的風(fēng)險。隨著對肝臟解剖、生理認識的不斷深入，采用全肝血流阻斷下進行肝切除已趨于謹慎［5］。肝臟區(qū)域性血流阻斷的優(yōu)點是保留了健側(cè)肝臟的正常血供，不會造成健側(cè)肝損害，對于肝癌患者，患側(cè)肝組織血流完全阻斷，與健側(cè)形成分界線，減少了由于術(shù)中擠壓等操作引起癌細胞通過肝內(nèi)血道膽道轉(zhuǎn)移的危險，同時也不受阻斷時間的限制，可以順利的進行手術(shù)和配合工作。但對應(yīng)用解剖要求高，尤其是術(shù)中護理方面，要求護士熟知肝臟結(jié)構(gòu)、血管膽管分布走向，掌握手術(shù)步驟和方法，這樣才能做到主動配合，適時提供相應(yīng)器械和用物。本組病例雖然術(shù)式較復(fù)雜，但由于護理配合密切，腫瘤切除和總手術(shù)時間并未比常規(guī)肝癌切除的延長，且術(shù)中輸血量也未有增加，而平均住院時間有減少趨勢。

［1］ 楊甲梅，謝 峰.肝切除術(shù)中肝血流阻斷方法的選擇［J］.中國普通外科雜志，2009，18(7):657 －660.

［2］ 李建國，韓明瑞，陳德烽，等.完全腹腔鏡下右肝癌切除2例［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2008，11(2):274 －275.

［3］ 柏艷芳，黃細霞，周 怡，等.超聲外科吸引器結(jié)合Tissuelink電刀在肝腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用配合［J］.護理研究，2009，23(1C):231－232.

［4］ 公連花，劉文薈.復(fù)發(fā)性肝癌再切除的觀察與護理［J］.齊魯護理雜志，2002，8(9):661 －662.

［5］ 卜建國，楊曉平，嚴佶祺，等.區(qū)域性肝血管阻斷在肝切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009，15(1):16 －18.