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    護(hù)理安全隱患原因分析及應(yīng)對策略的研究進(jìn)展

    2011-04-08 23:15:52劉家紅鄭顯蘭
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2011年14期
    關(guān)鍵詞:病人醫(yī)療醫(yī)院

    劉家紅 李 平 鄭顯蘭 楊 青

    劉家紅:女,碩士在讀,護(hù)士通訊作者:鄭顯蘭

    隨著現(xiàn)代社會經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展,醫(yī)療領(lǐng)域高科技設(shè)備的應(yīng)用和新藥品的不斷出現(xiàn),醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療中的不安全因素也不斷增加。2009年11月衛(wèi)生部要求全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療核心制度,做好醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作。2010年衛(wèi)生部推行三大舉措:“醫(yī)療質(zhì)量安全回頭看、重大醫(yī)療安全事件網(wǎng)上直報(bào)、醫(yī)療質(zhì)量安全告誡制度”,以保持醫(yī)療質(zhì)量安全工作的高壓態(tài)勢。護(hù)理工作是醫(yī)療工作的重要組成部分,護(hù)理安全是提高醫(yī)療質(zhì)量的保障,是衡量醫(yī)院管理水平的重要標(biāo)志之一。Greene等[1]研究指出,很多嚴(yán)重的醫(yī)療安全問題是由給藥時(shí)弄錯(cuò)病人、病人二次交接引起的。而在常見的不良事件報(bào)告中,病人識別錯(cuò)誤事件、院內(nèi)感染事件、管道相關(guān)事件(滑脫、自拔)、藥物相關(guān)事件(計(jì)算、查對錯(cuò)誤)、護(hù)患溝通不良事件等也都與護(hù)理工作密切相關(guān)。

    1 安全管理相關(guān)概念

    1.1 護(hù)理安全

    是指在實(shí)施護(hù)理服務(wù)全過程中,病人不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、人體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡[2]。從廣義的角度講,護(hù)理安全還包括護(hù)士的執(zhí)業(yè)安全,即護(hù)士在執(zhí)業(yè)過程中不受法律、法規(guī)允許范圍與限度以外的不良因素的影響和損害。

    1.2 安全管理

    是指為保證病人的身心健康,對各種不安全因素進(jìn)行科學(xué)、及時(shí)、有效的控制[3]。護(hù)理安全管理是從根本上采取有效預(yù)防措施,把差錯(cuò)事故減少到最低限度,把隱患消滅在萌芽狀態(tài),創(chuàng)造一個(gè)安全高效的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境。系統(tǒng)的安全管理由“安全文化、組織結(jié)構(gòu)、安全方法”三個(gè)模塊組成。

    2 影響護(hù)理安全管理的因素

    2.1 管理因素

    醫(yī)院屬于病人安全事件風(fēng)險(xiǎn)較高的單位,醫(yī)院病人安全管理工作不僅關(guān)系到病人利益,而且關(guān)系到醫(yī)院本身的發(fā)展。在現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系緊張的社會背景下,醫(yī)院管理者對安全管理的重要性缺乏認(rèn)識。表現(xiàn)為醫(yī)院管理者對安全管理的目的、目標(biāo)、戰(zhàn)略不明確,體現(xiàn)在管理制度不健全、制度執(zhí)行不到位、設(shè)備物資管理不善、安全文化氛圍構(gòu)建不得力、人力資源配置不合理等[4]。醫(yī)院管理者還沒有真正將病人安全管理納入到整個(gè)醫(yī)院管理體系。病人安全管理的科學(xué)性、可操作性、有效性需進(jìn)一步提高。

    2.2 護(hù)理人員自身因素

    護(hù)理人員法律意識淡漠,具體表現(xiàn)在未認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)知識,當(dāng)病人提出質(zhì)疑時(shí),護(hù)理人員不能舉證說明[5];因技術(shù)水平低、操作不慎、經(jīng)驗(yàn)不足或協(xié)作能力不高、指導(dǎo)病人自護(hù)方法欠妥等導(dǎo)致護(hù)理安全糾紛明顯上升;因疏忽大意、責(zé)任心不強(qiáng)[6]、不認(rèn)真履行職責(zé)、不執(zhí)行規(guī)章制度和護(hù)理常規(guī)、違反操作規(guī)程、擅離職守等都可能對病人的安全構(gòu)成威脅。

    2.3 病人因素

    主要指治療護(hù)理過程中,由于病人不遵從醫(yī)囑行為造成的安全問題。護(hù)理工作是一項(xiàng)護(hù)患雙方共同參與的管理活動,護(hù)理工作的正常開展,有賴于病人的緊密配合與支持,若病人心理承受能力差,對疾病缺乏正確的認(rèn)識,極易產(chǎn)生焦慮、恐懼、心煩意亂、憂心忡忡等心理現(xiàn)象,從而不信任醫(yī)師、懷疑醫(yī)師診斷有誤等,產(chǎn)生護(hù)理隱患。病人的求醫(yī)動機(jī)和行為,對病人能否與醫(yī)護(hù)人員密切合作、積極參與疾病治療具有重要影響[7]。

    2.4 醫(yī)院環(huán)境因素

    醫(yī)院環(huán)境即健康照顧的環(huán)境。病人的整個(gè)就醫(yī)過程都處于醫(yī)療環(huán)境中,好的環(huán)境對病人有積極影響,有助于病人疾病的康復(fù)。醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施、病房配置存在不安全因素,如地面積水或易滑而無警示提醒,造成病人跌倒;老年或兒童病人無床欄易導(dǎo)致摔傷;消防通道不暢通;治安管理不到位等均可對病人安全構(gòu)成威脅。

    2.5 醫(yī)療設(shè)備因素

    在醫(yī)院系統(tǒng)中,醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行及醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐是一個(gè)動態(tài)的過程,所有人員、設(shè)備、服務(wù)都存在著風(fēng)險(xiǎn),由于醫(yī)療儀器、設(shè)備使用出現(xiàn)故障、損壞、誤差或設(shè)備設(shè)施使用不當(dāng)?shù)染鶗o病人造成不安全后果[7]。

    3 護(hù)理安全管理應(yīng)對措施

    3.1 構(gòu)建安全文化,增強(qiáng)安全氛圍

    安全文化是個(gè)人和集體的價(jià)值、態(tài)度、覺悟、資格、行為模式的產(chǎn)物,決定一個(gè)組織的安全管理水平[8]。醫(yī)院“安全文化”的概念是由Singer等于2003年首先提出的,可以理解為將希波格拉底的格言“無損于病人為先”(first do no harm)整合到組織的每一個(gè)單元、注入到每一個(gè)操作規(guī)范之中,就是將“安全”提升到最優(yōu)先地位的一種行為[9]。護(hù)理安全文化包涵八個(gè)觀點(diǎn):預(yù)防為主、安全第一、安全超前、安全是效益、安全是質(zhì)量、安全也是生產(chǎn)力、風(fēng)險(xiǎn)最小化、安全管理科學(xué)化;三種意識:自我保護(hù)意識、風(fēng)險(xiǎn)防范意識、防患于未然的意識。隨著醫(yī)療環(huán)境潛在危險(xiǎn)的增加,醫(yī)院安全文化受到了越來越多人的重視。日本一項(xiàng)調(diào)查指出,醫(yī)院安全氛圍與護(hù)士防止事故發(fā)生、確保病人安全的主動性呈正相關(guān)[10]。將安全文化視為一種管理思路運(yùn)用到護(hù)理管理工作中去,即在日常工作中著力培養(yǎng)和影響護(hù)士對安全護(hù)理的信念和態(tài)度,促使安全護(hù)理行為的養(yǎng)成,才是一種最可靠的管理策略。李均平[11]指出,將安全文化視為管理思路運(yùn)用到病房護(hù)理管理中,可降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),減少護(hù)理缺陷,保證護(hù)理質(zhì)量。胡丹[12]通過構(gòu)建安全文化氛圍、樹立安全護(hù)理觀念、加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理、安全訪談等方法創(chuàng)造病房安全文化。許壁瑜等[13]提出,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無處不在,保障病人就醫(yī)安全應(yīng)從加強(qiáng)醫(yī)療安全做起,病人安全成功的關(guān)鍵在于文化建設(shè),積極的安全文化接受差錯(cuò)出現(xiàn)的必然性,主動地尋找系統(tǒng)內(nèi)潛在的危機(jī);病人安全文化是醫(yī)療安全的思想基礎(chǔ)、行動依據(jù)和內(nèi)在動力;醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視病人安全,增加人、財(cái)、物的投入,優(yōu)化資源配置及診療流程,增進(jìn)病人安全。

    3.2 建立安全管理組織,提高安全管理能力

    多數(shù)發(fā)達(dá)國家設(shè)有護(hù)理安全專職機(jī)構(gòu),全面負(fù)責(zé)安全管理。如英國建立了病人安全質(zhì)量管理系統(tǒng),成立了名為“全國病人安全代理處”的組織[14]。加拿大聯(lián)邦政府聯(lián)合各級衛(wèi)生部門組建了加拿大病人安全協(xié)會,成立國家病人安全指導(dǎo)委員會,分享最佳病人安全醫(yī)療行為和模式[15]。美國病人安全管理機(jī)構(gòu)包括了醫(yī)療管理立法聯(lián)合委員會(JCAHO)、國家質(zhì)量論壇(NQF)、美國健康照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)管理協(xié)會(ASHRM)等,其機(jī)構(gòu)較完善且各自分工職責(zé)明確[16]。我國護(hù)理安全工作多數(shù)由醫(yī)院護(hù)理部和各科護(hù)士長監(jiān)督管理,缺乏專職機(jī)構(gòu)。席淑華等[17]提出,建立以護(hù)理部、科室護(hù)士長、科室安全員組成的三級護(hù)理安全管理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)體系。項(xiàng)偉嵐等[18]建議在護(hù)理安全管理工作中廣泛推廣委員會制,委員會制能充分體現(xiàn)護(hù)理管理的民主性、科學(xué)性,讓護(hù)理管理更具客觀性、公正性、主動性、實(shí)踐性,充分調(diào)動廣大護(hù)士的工作積極性。季曉鵬等[19]建議各醫(yī)院建立護(hù)理安全委員會,領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)由護(hù)理部人員組成,實(shí)施機(jī)構(gòu)由各科護(hù)士長組成,執(zhí)行機(jī)構(gòu)由各科室部分護(hù)士直接參與。江華容等[20]通過建立護(hù)理質(zhì)量控制辦公室,確定辦公室職責(zé),規(guī)范護(hù)理質(zhì)量控制組織的工作等措施,實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)院全面護(hù)理質(zhì)量的控制和持續(xù)改進(jìn)。林金玲等[21]采用三級垂直管理機(jī)制,成立護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會,促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理安全,減少差錯(cuò)、事故的發(fā)生。

    3.3 運(yùn)行安全管理方法,確保護(hù)理安全

    國外常將失敗模型效果評價(jià)系統(tǒng)(FMEA)[22]用于臨床風(fēng)險(xiǎn)管理,以改善醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量,確保病人安全。共包括四個(gè)步驟:程序?qū)W習(xí)、風(fēng)險(xiǎn)分析、計(jì)劃及監(jiān)測。在我國,醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全管理多采用“案例管理”的方法,大多數(shù)局限于護(hù)理安全事件報(bào)告、原因分析、效果評價(jià)等某單一環(huán)節(jié)或某種安全管理方式的探索。鄭一寧等[23]提出“前饋控制在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用”,闡述應(yīng)用前饋控制實(shí)施護(hù)理安全管理,可以把各種不安全的因素控制在實(shí)施護(hù)理措施之前,控制在護(hù)理技術(shù)操作之前,控制在下一次護(hù)理過程之前,消滅在本次護(hù)理過程中,從而達(dá)到護(hù)理安全的目的。王青等[24]在對眼科病人的護(hù)理中,運(yùn)用前饋控制的方法使各種眼科安全隱患在實(shí)施后得到有效控制,增強(qiáng)了??浦委熂白o(hù)理效果,病人滿意率達(dá)98%以上。李武平等[25]運(yùn)用ISO 9000質(zhì)量管理體系提高護(hù)理安全管理的實(shí)踐。李智英等[26]探討缺陷共享模式在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用與效果,發(fā)現(xiàn)缺陷共享模式有助于預(yù)防和降低護(hù)理缺陷,保障病人安全,促進(jìn)護(hù)理安全文化的建設(shè)。趙惠萍等[27]在充分了解老年白內(nèi)障手術(shù)病人在安全護(hù)理需求的基礎(chǔ)上,結(jié)合老年人的特點(diǎn),制定臨床安全護(hù)理路徑,實(shí)施安全護(hù)理管理。栗文英等[28]通過對意外事件的防范、軀體合并癥處理、傳染病的防控,對重點(diǎn)部位、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)病人的管理,建立健全安全管理制度,制訂護(hù)理安全緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案,加強(qiáng)對護(hù)理人員的專業(yè)思想教育和??萍寄芘嘤?xùn),增強(qiáng)護(hù)理安全意識等,有效規(guī)避了精神科護(hù)理安全的風(fēng)險(xiǎn),減少了護(hù)理差錯(cuò),保證了病人的安全。施雁等[29]設(shè)計(jì)及應(yīng)用護(hù)理管理屏障和實(shí)體防護(hù)屏障以降低護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率,提高病人安全。

    4 小結(jié)

    隨著社會進(jìn)步,護(hù)理已發(fā)展成為一門獨(dú)立學(xué)科,護(hù)士參與衛(wèi)生保健工作的領(lǐng)域擴(kuò)大,由于護(hù)理不當(dāng)帶來的不安全事件越來越多,如給藥不當(dāng)、風(fēng)險(xiǎn)操作性損害、院內(nèi)感染、護(hù)患溝通不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致的醫(yī)療糾紛。護(hù)理安全已成為醫(yī)院管理的一個(gè)新課題。但縱觀國內(nèi)護(hù)理安全管理,很少從系統(tǒng)的角度對缺陷加以分析,護(hù)理安全管理的效果不明顯。如何構(gòu)建一個(gè)科學(xué)、系統(tǒng)、可操作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理安全管理體系,形成標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理安全管理指南,提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識是目前護(hù)理管理者面臨的一個(gè)急需解決的問題。

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