先天性巨結(jié)腸患兒回流灌腸的護(hù)理進(jìn)展

李曉鳳

李曉鳳:女，本科，主管護(hù)師

先天性巨結(jié)腸是以便秘為主要表現(xiàn)的一種消化道發(fā)育畸形［1］?；亓鞴嗄c既是一項(xiàng)有效的治療措施，也是巨結(jié)腸根治術(shù)前必不可少的腸道準(zhǔn)備［2］，其質(zhì)量的好壞直接影響手術(shù)成效。為提高回流灌腸的質(zhì)量，近年來，國內(nèi)護(hù)理界同仁對回流灌腸用物的選擇、灌腸的方法等方面做了大量研究，現(xiàn)綜述如下。

1 肛管選擇

1.1 橡膠肛管

橡膠肛管管壁厚、管腔小、彈性差，與組織相容性小，對黏膜刺激性強(qiáng)，但價(jià)格便宜，現(xiàn)臨床上很少使用。

1.2 硅膠肛管

硅膠肛管質(zhì)量輕、彈性好，與組織相容性好;管壁柔軟，刺激性小;肛管頭端較硬，便于順利插入;管道透明，便于觀察糞便顏色;此肛管價(jià)格較低廉，目前使用率最高。

1.3 改良肛管

1.3.1 一次性導(dǎo)尿管代替肛管 魏平珠等［3］采用一次性導(dǎo)尿管給新生兒進(jìn)行回流灌腸，其優(yōu)點(diǎn)是此種導(dǎo)尿管質(zhì)地柔軟，大大降低了腸黏膜破損出血，減輕了患兒痛苦，降低了操作風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.2 一次性硅膠透明吸痰管代替肛管 戴月映等［4，5］采用一次性硅膠吸痰管給患兒進(jìn)行回流灌腸，因其質(zhì)地軟、硬度適中，容易插入肛門，對黏膜刺激性小;該管多孔、腔大壁薄，液體進(jìn)出流速快。

2 灌腸溶液種類和量

因?yàn)閮和瘜﹄娊赓|(zhì)、酸堿的調(diào)節(jié)能力不及正常成年人，所以灌腸液只能采用生理鹽水［6］，不可用高滲鹽水、溫開水、肥皂水，因?yàn)楦邼B鹽水易引起鹽中毒，清水可引起低滲性水中毒，過多的肥皂水可引起堿中毒［7］。邢輝等［8］報(bào)道灌腸時(shí)注入50%硫酸鎂溶液后再注入生理鹽水，因?yàn)?0%硫酸鎂溶液在擴(kuò)張的結(jié)腸內(nèi)形成高滲狀態(tài)可吸收組織間隙以松解和軟化陳舊性大便，并其后灌入的生理鹽水不易被腸黏膜吸收。謝立新［9］報(bào)道灌腸前先注入2%碳酸氫鈉保留≥30 min后再注入生理鹽水，因?yàn)榇蟊鉷H多數(shù)偏酸性［10］，碳酸氫鈉呈堿性，進(jìn)入結(jié)腸后兩者起中和反應(yīng)，使大便分解化開，大便易于溶解排出。灌腸液總用量臨床上多年來按常規(guī)灌腸量100 ml/(kg·d)進(jìn)行回流灌腸［11］，反復(fù)多次灌洗，直至流出液清亮。胡麗君等［12］報(bào)道，在長期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，按常規(guī)灌腸量難以將存貯的大便充分排除，常需增加灌腸量以保證效果;并通過研究總結(jié)出每次灌腸量較常規(guī)增加1倍，即每次200 ml/(kg·d)是安全有效的，而且增加灌腸量后，灌腸時(shí)間縮短的同時(shí)提高了灌腸效果，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，患兒整體住院時(shí)間縮短。

3 灌腸時(shí)患兒的體位

從正常的解剖學(xué)關(guān)系宜選擇左側(cè)臥位［2］。羅秀娟等［13］主張患兒取平臥位，屈膝略抬高臀部，雙腿屈曲。李蔓玲［14］主張取截石位。刑輝等［8］主張取頭低腳高位，使溶液向近端結(jié)腸流動(dòng)，增加與大便的接觸面。先天性巨結(jié)腸患兒經(jīng)常便秘，經(jīng)洗腸后部分大便和氣體排出，不灌腸不排便;由于糞便長期積存，水分逐漸吸收形成糞石;灌腸應(yīng)改變體位，不受固定體位的限制，如為兩人操作時(shí)，可一人灌腸一人按摩腹部，讓糞石充分溶解，使灌腸徹底。

4 回流灌腸時(shí)肛管插入的深度和方法

灌腸前應(yīng)詳細(xì)了解患兒病情，先閱讀X線光片以了解病變類型，明確狹窄段的位置及長度。肛管必須插入擴(kuò)張的結(jié)腸內(nèi)，無論哪型巨結(jié)腸都要求肛管必須從擴(kuò)張的遠(yuǎn)端逐漸插入到近端，使灌腸液到達(dá)擴(kuò)張結(jié)腸的全部。所以插入長度一定合適，否則達(dá)不到灌腸目的［15］。插肛管時(shí)，邊灌液邊插管，動(dòng)作要輕柔，同時(shí)要改變插管的方向［16］。一般在到達(dá)擴(kuò)張段前的痙攣段有輕微阻力，此時(shí)先后退少許，再稍用力輕輕插入即有大量奇臭氣體及糞便沖出，表明已到達(dá)擴(kuò)張的腸腔［17］。插管切勿粗暴，避免引起腸黏膜損傷和并發(fā)小腸結(jié)腸炎時(shí)造成穿孔性腹膜炎。當(dāng)肛管沾有較多血跡或灌腸液只進(jìn)不出時(shí)，均提示有穿孔可能，應(yīng)立即停止灌腸。

5 回流灌腸方法

5.1 傳統(tǒng)的回流灌腸法

傳統(tǒng)的方法是用肛管插入腸腔，以50 ml注射器抽取生理鹽水，連接肛管，用手推入腸道內(nèi)，隨后抽出糞水，如此反復(fù)注入，抽出灌洗，其注入和抽出均處于開放狀態(tài)，由于擴(kuò)張的腸腔壓力較大，操作過程中糞水經(jīng)常噴出，污染操作者和環(huán)境。由于反復(fù)注入抽出灌腸液，次數(shù)頻繁，灌腸時(shí)間長，患者、家屬、護(hù)士均覺疲勞，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。

5.2 多孔透明硅膠吸痰管灌腸法

戴月映等［4，5］選用一次性硅膠透明吸痰管，吸痰管的尾端接一次性三通管，使用一次性輸液器或輸血器按輸液法插入灌腸液進(jìn)行排氣后連接三通管，三通管另一端接一次性引流袋或接大嘴注射器，反復(fù)進(jìn)行灌洗的方法。此方法采用的一次性硅膠吸痰管質(zhì)地軟，硬度適中，容易插進(jìn)肛門，對黏膜刺激性小，該管多孔、腔大壁薄，液體進(jìn)出流速快，管道透明便于觀察糞便顏色，減少堵塞，如遇堵塞，處理簡便快捷。

5.3 氣囊導(dǎo)尿管灌腸法

刑輝等［8］報(bào)道用氣囊導(dǎo)尿管插入結(jié)腸擴(kuò)張段，注入50%硫酸鎂溶液，拔出導(dǎo)尿管，患兒保持原臥位5～10 min，2～3 h后再用上法插管，根據(jù)患兒年齡或結(jié)腸擴(kuò)張段的長短注入生理鹽水，然后將氣囊導(dǎo)尿管前端置于直腸壺腹，氣囊內(nèi)注入15～25 ml生理鹽水，待患兒便欲較強(qiáng)時(shí)抽出氣囊內(nèi)生理鹽水，拔出導(dǎo)尿管，患兒即可排出較多的稀便，此方法腸道內(nèi)操作時(shí)間和灌腸所需生理鹽水顯著減少，降低了護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度，設(shè)備簡單，操作簡便，可作為非手術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸的手段之一，并有可能由其父母在家中進(jìn)行。

5.4 電動(dòng)低負(fù)壓回流灌腸法

莊嬋音等［18］報(bào)道，將輸液瓶掛于輸液架上，高度距患者的臀部60～80 cm，輸液管下端接上Y型接頭，其分叉處一端接上肛管，另一端接上引流管，引流管與貯液瓶蓋上玻璃管連接，將肛管插入后關(guān)閉負(fù)壓引流瓶一端，打開灌腸液調(diào)節(jié)夾，開始滴入灌腸液至每次需要量后關(guān)閉調(diào)節(jié)夾，用手輕揉腹部片刻后松開負(fù)壓瓶吸出腸腔內(nèi)液體，如此反復(fù)多次灌洗直至吸出液澄清為止。電動(dòng)低負(fù)壓灌腸法灌腸裝置屬于半自動(dòng)化，利用重力原理，灌腸液一次性按需輸入，灌腸液抽出采用電動(dòng)低負(fù)壓吸引，裝置密閉，操作過程只需控制輸入管和輸出管，操作過程簡便，縮短了每次灌腸時(shí)間和住院時(shí)間，同時(shí)減輕了患者、家屬、護(hù)士的體力消耗，提高了工作效率。楊艷芳等［19］報(bào)道，應(yīng)用負(fù)壓引流加肛管扶托固定進(jìn)行回流灌腸，起到固定肛管防滑脫，減少皮膚刺激及污染床鋪的作用。

5.5 全自動(dòng)回流灌腸機(jī)灌腸法

王佚等［20］報(bào)道患兒取左側(cè)臥位，雙下肢半屈曲位，肛門指診松弛肛門括約肌后將潤滑的專用探頭外套管由肛門緩慢插入7～10 cm后，再緩慢推進(jìn)內(nèi)探條，插入深度50～80 cm;開機(jī)注入洗腸液(加溫生理鹽水)，液量每次200 ml/kg，液溫38℃;注入的灌腸液通過機(jī)器注排系統(tǒng)進(jìn)行反復(fù)沖洗;當(dāng)注入液量達(dá)總量的1/3后取右側(cè)臥位，使灌洗液充分流入橫結(jié)腸和升結(jié)腸，再反復(fù)灌洗并排盡腸腔內(nèi)液體;同時(shí)按順時(shí)針方向按摩腹部并不斷調(diào)整體位及內(nèi)探條的深度以達(dá)到充分灌洗目的，灌腸時(shí)間持續(xù)7～15 min。全自動(dòng)灌腸機(jī)采用電腦設(shè)置程序?qū)嗄c時(shí)液體的壓力、溫度、流量和流速進(jìn)行全自動(dòng)化設(shè)置，操作流程程序化，簡單且效率高;特殊探頭設(shè)計(jì)可實(shí)現(xiàn)全結(jié)腸灌注，增加了有效灌注量，灌腸效果明顯提高;采用邊灌注邊排污的設(shè)計(jì)，有效緩解了灌腸后患者腹痛、腹脹及便意等不適，容易被患者接受。全自動(dòng)灌腸機(jī)由于方法上的突破，不僅有效解決了傳統(tǒng)灌腸法的許多弊端，還為傳統(tǒng)灌腸法難以奏效的疾病提供了嶄新的治療手段。

6 小結(jié)

綜上所述，回流灌腸法的改進(jìn)既體現(xiàn)了科學(xué)性，又體現(xiàn)了人文性，既可達(dá)到回流灌腸的目的，又充分考慮了患兒和操作者的感受。但還應(yīng)進(jìn)一步研究，總結(jié)已改良的器材和方法，只要能靈活綜合應(yīng)用，揚(yáng)長避短，回流灌腸會取得良好的療效。

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