開展優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程對病床護士配置比的思考

盧 青

盧青:女，本科，主管護師，護理部主任

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，護理先行。在新醫(yī)改方案實施第一年及《2005～2010年中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》收官之年，衛(wèi)生部針對現(xiàn)階段我國護理服務與人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務需求上存在的差距先后下發(fā)了《關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》、《住院患者基礎護理服務項目》等文件，要求各級醫(yī)療機構(gòu)通過開展“夯實基礎護理、提供滿意服務”的優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程，改善護理服務質(zhì)量，提高患者滿意度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，實現(xiàn)患者滿意、社會滿意、政府滿意的活動目標。我院在積極響應號召，探索開展優(yōu)質(zhì)服務示范工程活動過程中，對護理人力資源的科學合理配置做了認真思考，具體報道如下。

1 現(xiàn)階段護理人力資源配置依據(jù)

我國現(xiàn)階段各醫(yī)療機構(gòu)護理人力資源基本參照衛(wèi)生部1978年《綜合醫(yī)院組織編制原則試行草案》所提出的病床與病房護士比1:0.4進行配置。根據(jù)2009年醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動，對全國28各省(區(qū)、市)280所醫(yī)院的調(diào)查，醫(yī)院普通病房床護比平均是 1:0.41［1］。

2 存在問題

自1978年至今三十多年，我國國民經(jīng)濟發(fā)展迅速，社會進步，國家有關(guān)勞動政策進行了調(diào)整，同時醫(yī)學科學飛速發(fā)展，護理專業(yè)和服務內(nèi)容發(fā)生了很大的變化。1978年所提出的病床與護士1:0.4的病床護士配置比已不能滿足實際護理工作的需要。

2.1 國家勞動政策、休假制度的調(diào)整使在崗護理人力減少

2.1.1 雙休日工時制 1995年5月，國務院發(fā)布修改關(guān)于職工工作時間的規(guī)定，將每周工作時間改為40 h，實行雙休日工時制，每周增加1 d休息，因雙休日工時制1年52周每100名護士每年額外增加休息日5 200 d，增加休假替班人員22名(以每名護理護士每年實際出勤240 d左右計算)。

2.1.2 帶薪年休假 職工帶薪年休假條例于2008年1月1日起施行，原工齡5年以下不享有工休假的護理人員按規(guī)定工作滿一年以后可享有5 d的帶薪休假，由此每百名5年以下護理人員額外增加休假500 d，增加休假替班人員2名。

2.1.3 法定節(jié)假日 1978年～1999年我國法定節(jié)假日為元旦放假1 d、春節(jié)放假3 d、五一勞動節(jié)放假1 d、國慶節(jié)放假2 d合計共7 d。1999年9月18日，國務院發(fā)布《全國年節(jié)及紀念日放假辦法》，決定增加公眾法定休假日，法定節(jié)假日由原來的每年7 d調(diào)整為每年10 d。隨后歷經(jīng)幾次調(diào)整現(xiàn)在公民一年共有11 d國家法定節(jié)假日，分別為元旦(1 d)、春節(jié)(3 d)、清明節(jié)(1 d)、“五一”國際勞動節(jié)(1 d)、端午節(jié)(1 d)、中秋節(jié)(1 d)、國慶節(jié)(3 d)。每人增加了4 d法定假日，每百人增加休假時間400 d，增加休假替班人員2名。

這樣，我國法定節(jié)假日和周末休息日再加上職工帶薪年休假，一年中平均休假時間就超過了一年的三分之一的時間［2］。休假政策的調(diào)整導致實際在崗護士數(shù)減少，每百人增加休假替班人員26名。

2.2 醫(yī)學科學發(fā)展、護理服務內(nèi)容的拓寬使護理工作量增加

2.2.1 1978年至今醫(yī)學科學的飛速發(fā)展、快速進步使得患者的診斷治療手段更先進也更復雜，診斷由一般的物理診斷，發(fā)展到應用原子、電子、光學、聲學以及窺鏡、導管等檢查;在治療方面，已由一般藥物和手術(shù)治療，發(fā)展到復雜的化學、免疫、放射、激光、體外循環(huán)、心臟監(jiān)護、臟器移植以及中西醫(yī)結(jié)合治療［3］。醫(yī)師需要護士輔助配合的工作愈來愈多，臨床護理工作內(nèi)容、護理工作量增加或部分臨床護士向一些輔助科室非臨床崗位轉(zhuǎn)移導致臨床護士減少，護理人員相對不足。此外，市場經(jīng)濟發(fā)展給一些醫(yī)院帶來的負面影響，如過度治療、濫用抗菌藥物等，增加了臨床護理人員的工作量，護理人員為完成大量治療性護理，縮減了患者的照顧性護理和直接護理時間或超負荷勞動。

2.2.2 為充分利用有限的人力資源及時完成治療性護理工作，我國大部分醫(yī)院的臨床護理沿襲流水線式的分工模式，一切以治療為中心，每天的打針、發(fā)藥、核對轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑等工作落實崗位班次，分工到人，發(fā)藥的不管打針，打針的不管發(fā)藥，發(fā)藥打針的不管病情觀察，護士上什么班做什么事，患者的需求，患者的心理，患者的細小變化一概不知［4］。伴隨社會的進步、醫(yī)學科學發(fā)展、醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變以及人們生活品質(zhì)的提高，這樣分工模式的功能制護理已經(jīng)不能滿足人們的醫(yī)療服務需求。

衛(wèi)生部于衛(wèi)醫(yī)發(fā)［1997］第23號《關(guān)于進一步加強護理管理工作的通知》中提出了整體護理的觀念，要求根據(jù)患者的病情、身體狀況、情緒以及診療計劃等制定和實施護理計劃，在完成各項治療工作的同時，實施心理護理，并向患者進行疾病知識、康復指導、健康及護理咨詢等方面的健康教育。但因人力配備的不足、醫(yī)護人員主觀重視不夠、有關(guān)部門指導監(jiān)督不到位等原因，大部分醫(yī)院的整體護理只是以試點開展或是走過場搞形式，臨床患者仍不能得到實際滿意的護理服務。

2010年衛(wèi)生部在衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號文《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》中再次提出切實轉(zhuǎn)變“重專業(yè)、輕基礎，重技術(shù)、輕服務”的觀念，要求夯實基礎護理，豐富服務內(nèi)涵，提高護理質(zhì)量，推進護理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會，為患者提供安全、有效、方便、滿意的護理服務，增進醫(yī)患和諧。明確護士對住院患者履行的護理職責包括:密切觀察患者的生命體征和病情變化;正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應;對不能自理的患者提供生活護理和幫助;為患者提供康復和健康指導。并下發(fā)了《住院患者基礎護理服務項目》等3個規(guī)范性標準指導各醫(yī)療機構(gòu)的臨床護理工作。

從部級到區(qū)、市級各醫(yī)療機構(gòu)都意識到護理專業(yè)發(fā)展符合社會、符合臨床、符合患者需要的重要性，但原有的、主要應付日常治療工作的人力資源要切實落實基礎護理服務捉襟見肘，真正履行護理崗位職責，除了人力的彈性科學使用、崗位職責調(diào)整、完善護理設施、后勤支持保障到位以外，充實臨床一線護理人力成為迫切需要解決的首要問題。

2.3 專科患者病情程度、護理內(nèi)容差異使實際人力需求存在偏差

不同病種?？苹颊哂捎诓∏檩p重、自我照顧能力、護理內(nèi)容、護理時間存在差異，不同科室實際需要配置護理人力不同。如神經(jīng)心血管內(nèi)科一般接收疑難危重患者較多，多數(shù)患者病情危急、生活自理能力喪失或低下，治療、護理工作復雜繁瑣，耗費的護理時間較多，相應的人力配備應增加。而五官科一般非急癥患者通常選擇在身體狀況適宜的時候入院行擇期手術(shù)治療，患者病情一般較輕并具備一定的自理能力，日常治療護理工作相對簡單，一級護理、不能自理的患者少，護理內(nèi)容、護理時間及所需要的護理人力相對也較少。如管理者只考慮床位與護士人數(shù)的比例，忽視了專科特色和科室病床的使用率，將造成有些科室護士人力短缺，而有些科室人力相對浪費同時存在［5］。

3 體會與建議

3.1 建議修訂出臺新的《綜合醫(yī)院組織編制原則》，調(diào)整護理人員總編制數(shù)

1978版的《醫(yī)院編制原則》雖然已把病產(chǎn)假等休假的預備額計入總編數(shù)內(nèi)，但近30年來勞動政策的調(diào)整使得5年以上工齡的護理人員每人每年休假時間比原來多56 d，5年以下低年資護士每人每年休假時間比原來多61 d，建議行政主管部門應根據(jù)休假時間的變化調(diào)整護理人員總編制數(shù)，每100名再增加休假替班人員26名。

3.2 在1:0.4基本配備的基礎上動態(tài)調(diào)配人力資源

臨床工作中患者入住、床位使用是動態(tài)變化的，護理管理者需根據(jù)護理工作量的變化及時進行人力資源的調(diào)配，才能科學合理的使用人力，遵循經(jīng)濟、科學的原則盡可能的滿足臨床護理工作對人力的需求。我院目前根據(jù)年度床位使用率和實際護理工作量按1:0.4的比例進行科室護理人力資源的基本配置并適度向心血管內(nèi)科、神經(jīng)科、心胸外科等科室傾斜，在此基礎上每周了解科室工作量的變化，一周以內(nèi)的人力需求變化由科室彈性安排，一周以上的工作量急劇變化則由護理部在全院護理人力中協(xié)調(diào)彈性調(diào)整。

3.3 以實際護理時間準確評估不同?？扑枧鋫渥o理人員數(shù)

不同科室的患者病情、自理能力之間有很大的差異，衛(wèi)生部《住院患者基礎護理服務項目》中亦明確了不同護理級別，不同自理能力的患者服務項目內(nèi)涵不同，由此護理所需時數(shù)亦不同。我院在依據(jù)1978年所提出的《綜合醫(yī)院組織編制原則》配備護理人員的同時，參照江蘇省1980年7個醫(yī)院非傳染病成人病房護理工時測定結(jié)果，根據(jù)各科室不同級別護理工作量，以一級護理患者每天直接護理時間4.5 h，二級護理患者每天直接護理時間2.5 h，三級護理患者每天直接護理時間0.5 h［6］，計算各病區(qū)所有住院患者總護理工時數(shù)來測算各科所需配備的護理人員，有效合理、有針對性的做好人力資源配置。

4 小結(jié)

現(xiàn)代社會飛速發(fā)展，人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生工作提出了更高的要求，社會以及各級行政主管部門也對護理服務寄予了更多的期望。護理管理者除了要及時把握內(nèi)外環(huán)境變化做好管理方向的調(diào)整外，還需對開展工作的各方面條件進行具體分析，為領導決策提供有關(guān)數(shù)據(jù)信息，爭取相應政策支持。在此基礎上，科學彈性使用人力、調(diào)整崗位職責、完善護理設施、后勤支持保障到位才能保障優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程的各項工作得到具體落實。

［1］張立新.夯實基礎 履行責任 努力為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)護理服務［J］.中國護理管理，2010，10(3):5 －8.

［2］汪海波.中國改革開放30年宏觀篇:經(jīng)濟大國地位總體確立［N］.中國經(jīng)濟時報，2008－07－22.

［3］李寶健，劉秋云，李 剛，等.21世紀醫(yī)學主要進展的預測—以人類后基因組研究為主要特征的醫(yī)學革命時代［J］.中山大學學報，2004，43(2):95 －99.

［4］陳曉紅.轉(zhuǎn)變觀念 勇于探索 公立醫(yī)院護理工作改革探討［J］.中國護理管理，2010，10(4):19 －21.

［5］池淑寧.護理人力資源配置的現(xiàn)狀及進展［J］.護理管理雜志，2006，6(11):20 －22.

［6］林菊英主編.醫(yī)院護理管理學［M］.北京:中央廣播電視大學出版社，2000:92.