手術(shù)治療先天性白內(nèi)障臨床分析

周淑英

先天性白內(nèi)障是胎兒發(fā)育過程中形成的不同程度、不同形式的晶狀體混濁，大多數(shù)在出生前后即已存在，少數(shù)在出生后逐漸形成。據(jù)報(bào)道新生兒先天性白內(nèi)障發(fā)病率為0．4%，新生盲兒中約30%為白內(nèi)障致盲［1］，因其嚴(yán)重影響患兒今后的視力發(fā)育、視功能的發(fā)育，若不早期治療可導(dǎo)致患兒今后的學(xué)習(xí)、生活、就業(yè)及心理等諸多的不利。手術(shù)治療目的是恢復(fù)患兒視力、減少弱視和促進(jìn)融合功能發(fā)育為主。本文將19例先天性白內(nèi)障手術(shù)治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取19例31眼先天性白內(nèi)障患兒，男8例，女11例;最小年齡3個(gè)月。＜3歲8例12眼，3～8歲11例19眼。其中繞核性白內(nèi)障5例8眼，全白內(nèi)障7例12眼，膜性白內(nèi)障3例5眼，前極性白內(nèi)障2例3眼，后極性白內(nèi)障2例3眼。＜3歲則行超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)?！?歲者則行超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)或3歲前曾行白內(nèi)障吸出術(shù)者可進(jìn)行二期人工晶體植入術(shù)。

1．2 手術(shù)方法 采用全麻、局麻或表麻，作以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，在上方角鞏膜緣處行3．2 mm的鞏膜隧道切口，15°刀穿刺前房，前房內(nèi)注射黏彈劑，用撕囊顳行5 mm連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離后，一般采用超聲乳化I/A吸出混濁晶體皮質(zhì)及軟核，打磨后囊膜至透亮，如有玻璃體漏脫可行前段玻璃體切割術(shù)，前房內(nèi)注入黏彈劑后植入人工晶體至水平位，沖洗前房，用匹羅卡品縮瞳，術(shù)畢球結(jié)膜下注射妥布霉素1～2萬U+地塞米松1～2 mg，泰力必妥眼藥膏涂眼，包扎單眼。若雙眼白內(nèi)障患兒可行雙眼分別手術(shù)，間歇時(shí)間為3～5 d，手術(shù)方法同上;不植入人工晶體＜3歲雙眼白內(nèi)障患兒，雙眼可同時(shí)行超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)。術(shù)后典必珠2次/d點(diǎn)眼，雙氯芬酸鈉4次/d點(diǎn)眼，復(fù)方托品酰胺2次/d點(diǎn)眼，必要時(shí)球結(jié)膜下注射妥布霉素1～2萬U+地塞米松1～2 mg。若患兒合作者每天查視力、眼壓、裂隙燈眼底等情況。

1．3 術(shù)后隨訪 隨訪時(shí)間12～36個(gè)月查視力、眼壓、裂隙燈、眼底、雙眼立體視、屈光狀態(tài)、有無弱視和并發(fā)癥等進(jìn)行觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療后發(fā)性白內(nèi)障，驗(yàn)光配鏡，弱視訓(xùn)練治療。

2 結(jié)果

2．1 視力恢復(fù)情況 8例檢查不合作，檢查合作11例(18眼)。視力 ＞0．6有5眼，＞0．3有8眼，＞0．05有2眼，無明顯改善＜0．05者3眼，其中斜視2例，伴眼球震顫1例，視力均＜0．05。

2．2 前房反應(yīng)、虹膜后粘連、人工晶體夾持情況 人工晶體植入術(shù)后未發(fā)現(xiàn)晶體夾持。都有不同程度前房反應(yīng)，表現(xiàn)為角膜內(nèi)皮水腫、房閃、少量纖維素性滲出，主要位于瞳孔區(qū)及人工晶體表面，通過處理，一般1～2周內(nèi)消失。人工晶體植入的有2例3眼出現(xiàn)局限性后粘連，經(jīng)阿托品散瞳后拉開。

2．3 后囊膜情況 先天性白內(nèi)障術(shù)后后囊膜增生膜的形成，一直是眼科醫(yī)生面臨的難題，晶狀體前囊下及赤道部有大量活性上皮細(xì)胞，兒童增生尤為旺盛，易向后囊移行增生，最后導(dǎo)致后發(fā)性白內(nèi)障。后囊混濁的形成被認(rèn)為與年齡相關(guān)，年齡越大的患者發(fā)生率越低。后發(fā)性白內(nèi)障是指白內(nèi)障手術(shù)摘除后或外傷性白內(nèi)障部分吸收后，在瞳孔區(qū)殘留的晶狀體皮質(zhì)或形成纖維化膜的特殊狀態(tài)［2］，Nd:YAG激光對治療后發(fā)性白內(nèi)障有一定療效，但患兒不合作、眼球震顫等有時(shí)不太適用，且有較高復(fù)發(fā)率。

3 討論

先天性白內(nèi)障對兒童視力、視功能的危害很大。正常新生兒出生2～3個(gè)月已有相當(dāng)好的雙眼單視功能、固視反射功能，隨之出現(xiàn)色覺，立體視覺也逐漸形成。生后6個(gè)月視力提高較快，持續(xù)至8歲。視力發(fā)育的重要時(shí)期是0～3歲。在此階段出現(xiàn)白內(nèi)障，不僅視力損害，而且無法完成雙眼單視功能和視覺發(fā)育。據(jù)此，先天性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇宜早，一般應(yīng)在生后2～3個(gè)月前進(jìn)行，單側(cè)白內(nèi)障可早些。

隨著白內(nèi)障顯微手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和人工晶體質(zhì)量的提高，超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)已成為治療白內(nèi)障最先進(jìn)的技術(shù)之一，因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、組織損傷少、切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后炎性發(fā)應(yīng)輕、視力恢復(fù)快等特點(diǎn)，在臨床上廣泛應(yīng)用，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為2～3歲以上兒童眼球大小，屈光狀態(tài)以及解剖均與成人接近，因而在這一時(shí)期行超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入可以使患兒得到充分的視覺刺激，對建立正常的視功能極為有利［3］。這也是筆者對≥3歲患者一期植入人工晶體的時(shí)機(jī)把握。需植入人工晶體者術(shù)前常規(guī)測量術(shù)眼角膜曲率和眼軸長度，經(jīng)SRK-2公式自動(dòng)計(jì)算確定人工晶體的屈光度，筆者認(rèn)為＜8歲兒童植入人工晶體后保留輕、中度遠(yuǎn)視以補(bǔ)償發(fā)育帶來的近視趨勢，根據(jù)檢查結(jié)果以欠矯10%～20%為宜。這雙眼白內(nèi)障人工晶體屈光度選擇為:2～3歲術(shù)后的屈光狀態(tài)為+1．0～2．0D;4～5歲為 +1．0D 左右;6～7歲為0D 左右;8歲以上為－1．0D左右，同時(shí)要根據(jù)患兒眼軸的發(fā)育情況加以調(diào)整的研究基本相符［4］。但是手術(shù)摘除白內(nèi)障只是恢復(fù)視力的第一步，不一定能使患兒視力恢復(fù)到正常同齡兒水平，第二步仍需矯正屈光，并發(fā)癥治療及進(jìn)一步對弱視持續(xù)綜合治療。因嬰幼兒的保健機(jī)制相對滯后，早期發(fā)現(xiàn)并施行手術(shù)相當(dāng)不易。然而，即使出現(xiàn)兒童白內(nèi)障超過了視覺發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，對白內(nèi)障手術(shù)還是不能放棄，盡早使視軸保持清晰能最大限度提高視力。

因此先天性白內(nèi)障視力恢復(fù)的最主要因素一是手術(shù)時(shí)機(jī)的把握，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)就診;另一個(gè)是為無晶體眼進(jìn)一步的光學(xué)矯正，及時(shí)處理手術(shù)后的并發(fā)癥，及時(shí)對弱視眼的綜合治療，才是保障視力恢復(fù)的關(guān)鍵。

1 劉家琦，李風(fēng)鳴主編．先天性白內(nèi)障．實(shí)用眼科學(xué)．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002．389．

2 何守志主編．晶狀體病學(xué)．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002．1476．

3 梅軍，鐘元元．兒童先天性白內(nèi)障摘除肝素化人工晶狀體植入．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2005，4:262-263．

4 張振平，陳偉蓉主編．晶狀體病學(xué)．第1版．廣州:廣東科學(xué)技術(shù)出版社，2005．227．