膝關(guān)節(jié)鏡下治療外側(cè)盤狀半月板損傷

王鵬福 陳海南 董啟榕

盤狀半月板又稱為盤狀軟骨，其形態(tài)呈盤狀，是半月板中的一種特殊類型，在我國(guó)發(fā)生率較高，多發(fā)生在外側(cè)。長(zhǎng)期以來，對(duì)于有癥狀盤狀半月板患者采用全切除半月板的常規(guī)治療方法。在使用膝關(guān)節(jié)鏡前，該法被認(rèn)為是唯一有效的手段。但半月板全切除術(shù)遠(yuǎn)期效果不滿意，即使兒童和青少年也不例外［1］。對(duì)半月板生理功能認(rèn)識(shí)的深入、關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷提高為治療盤狀半月板提供了更多的選擇?？筛鶕?jù)鏡視所見，決定治療方式。2006至2007年我們共治療損傷盤狀半月板19例，取得較好的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇連云港市第二人民醫(yī)院半月板損傷患者19例，男8例，女11例;年齡10～58歲，平均年齡32.6歲;左膝7例，右膝12例;無(wú)明確外傷史8例;病程3 d～5年，平均病程15.2月;臨床表現(xiàn)除有關(guān)節(jié)疼痛或不適外，伴彈響4例，關(guān)節(jié)屈伸受限5例，關(guān)節(jié)絞鎖6例，查體時(shí)Me Murray征陽(yáng)性15例。術(shù)前均行Artoscan檢查，報(bào)告示外側(cè)盤狀半月板17例。19例損傷的盤狀半月板全部通過膝關(guān)節(jié)鏡檢查確診，病變部位均屬外側(cè)半月板。按Watanabe分型［2］:完全型11例，不完全型7例，Wisberg韌帶型1例;按照半月板損傷的 Smillie分類［3］:周圍縱形撕裂7例，完全的桶柄式破裂5例，水平中層撕裂3例，完全的水平撕裂2例，鳥嘴狀撕裂2例。并發(fā)損傷或其他畸形:內(nèi)側(cè)半月板破裂1例，關(guān)節(jié)軟骨損傷6例，關(guān)節(jié)游離體1例，合并滑模皺襞3例。

1.2 手術(shù)方法 采用腰麻或硬膜下麻醉，麻醉滿意，下肢驅(qū)血后，在氣囊止血帶下常規(guī)膝前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)入路，雙入口有困難時(shí)可加用經(jīng)髕韌帶入口。可交換使用鏡檢入口與手術(shù)器械入口。依次檢查膝關(guān)節(jié)各部分，確認(rèn)盤狀半月板的存在及損傷的情況。關(guān)節(jié)置于“4”字位。手術(shù)過程中先修剪后角，邊切除半月板邊觀察，了解半月板破裂形式及其大小范圍。若破裂范圍不大則行半月板成形術(shù)，保留邊緣約30%正常半月板組織，并修剪成月牙狀。若破裂范圍較大，半月板邊緣已經(jīng)受累不穩(wěn)定，則采用相應(yīng)次全切除或全切除術(shù)。術(shù)中常規(guī)將手術(shù)剪、籃式鉗、手術(shù)刀及電動(dòng)刨削器等關(guān)節(jié)鏡器械與射頻汽化儀結(jié)合使用，保證保留的半月板內(nèi)緣為平滑的斜坡面。穿刺口各縫合1針，用厚棉墊、彈力繃帶加壓包扎。對(duì)于合并內(nèi)側(cè)半月板破裂、關(guān)節(jié)游離體、滑模皺襞的也在術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下一并處理。

術(shù)后第1天即開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后第2天即可下床活動(dòng)，并且進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，第3天進(jìn)行屈膝練習(xí)，并可扶拐下地行走。術(shù)后1周屈膝活動(dòng)達(dá)90°，周屈膝活動(dòng)120°，4周可在不負(fù)重狀態(tài)下屈膝與健側(cè)相同。8周基本恢復(fù)行走功能，并在膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)下開始慢跑活動(dòng)，12周時(shí)基本恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 按Ikeuehi氏膝關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)等級(jí)［4］評(píng)定:優(yōu):無(wú)任何體征，不痛，活動(dòng)范圍正常。好:無(wú)任何體征，運(yùn)動(dòng)時(shí)偶而疼痛，活動(dòng)范圍正常。良:有體征，活動(dòng)時(shí)輕至中度疼痛，活動(dòng)范圍正常。差:有體征，活動(dòng)時(shí)中至重度疼痛或休息時(shí)疼痛，活動(dòng)受限。

2 結(jié)果

療效評(píng)定:19例患者行半月板成形術(shù)12膝，次全切除4膝，全切除3膝。本組患者護(hù)膝保護(hù)后，3個(gè)月后癥狀多不明顯。術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液9例，多為病程長(zhǎng)伴有慢性滑膜炎者，經(jīng)穿刺抽液、加壓包扎及服用非甾體藥物后，逐漸消退。本組患者療效良好，未有其他明顯手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，均獲隨訪，隨訪時(shí)間 3～48個(gè)月，平均 7.5個(gè)月。評(píng)定結(jié)果:優(yōu) 11膝(57.9%)，好5 膝(26.3%)，良3 膝(15.8%)。

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)盤狀半月板概況 膝關(guān)節(jié)盤狀半月板又稱盤狀軟骨，是解剖上出現(xiàn)的一種異常，半月板增厚如盤狀，覆蓋脛骨平臺(tái)的面積顯著增大。文獻(xiàn)報(bào)道外側(cè)盤狀半月板的發(fā)生率達(dá)5.14%［5］。盤狀半月板形成的原因至今不明，有人認(rèn)為，胚胎早期半月板均為盤狀，在發(fā)育過程中中央部分因受股骨髁的壓迫逐漸吸收而成為半月形，如果某種原因使之吸收過程受阻未吸收或吸收不全，則表現(xiàn)為不同程度的盤狀。有人認(rèn)為它是后天獲得性的，是由于各種后天原因使半月板繼發(fā)性增厚。另有學(xué)者也發(fā)現(xiàn)了盤狀軟骨的家族遺傳性和種族遺傳傾向［6］。

3.2 膝關(guān)節(jié)盤狀半月板診斷 盤狀半月板診斷并不困難，可結(jié)合病史、臨床癥狀、體征及X線及Artoscan輔助檢查。Artoscan是確診盤狀半月板的重要工具，其標(biāo)準(zhǔn)為:矢狀面上以5 mm層厚掃描，有3個(gè)或3個(gè)以上層面半月板后角相連形成“領(lǐng)結(jié)”樣改變;冠狀面上半月板體部最窄處的寬度大乎15 mm或者超過脛骨內(nèi)(外)側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面的一半以上［7］。盤狀半月板時(shí)出現(xiàn)+Ⅲ級(jí)信號(hào)影就診斷盤狀半月板撕裂。

3.3 膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷機(jī)制 研究表明盤狀半月板對(duì)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的影響主要表現(xiàn)為兩方面［8］。一方面是盤狀半月板的非生理性反向運(yùn)動(dòng)給膝關(guān)節(jié)帶來的非生理性水平剪力。這種剪力除易造成盤狀半月板自身的水平破裂外，還易導(dǎo)致脛骨平臺(tái)及股骨髁軟骨面的損壞。另一方面是半月板為盤狀時(shí)，其楔形充填作用使關(guān)節(jié)面相互吻合以分散負(fù)荷的作用大為減小，因此造成股骨髁與脛骨關(guān)節(jié)軟骨面應(yīng)力集中。盤狀半月板全切除術(shù)，雖能消除水平剪力，但卻同樣會(huì)造成關(guān)節(jié)軟骨面應(yīng)力集中。由于盤狀半月板非生理性運(yùn)動(dòng)對(duì)關(guān)節(jié)的影響，隨著年齡的增長(zhǎng)半月板本身及關(guān)節(jié)的合并損傷加重，使之喪失此手術(shù)的時(shí)機(jī)及條件，因此應(yīng)爭(zhēng)取早期診斷及手術(shù)治療，避免股骨髁軟骨的磨損。

3.4 膝關(guān)節(jié)盤狀半月板治療 以前治療盤狀半月板損傷采用切開關(guān)節(jié)囊行半月板全切除術(shù)，短期效果滿意，但由于失去半月板正常生理作用，術(shù)后可引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)和退行性變，最終導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎或者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。研究表明，保留半月板邊緣比全切除更能保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、緩沖重力［9］。目前對(duì)盤狀半月板損傷多在關(guān)節(jié)鏡下行半月板成形術(shù)、半月板次全切除術(shù)或部分切除成形術(shù)。本組患者中12例行半月板成形術(shù)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)完全正常，臨床效果滿意。關(guān)節(jié)鏡視下行盤狀半月板成形術(shù)，不僅切口小、痛苦少，創(chuàng)傷小，且能在確診的同時(shí)施行手術(shù)。手術(shù)全程均可在鏡視下清楚直視半月板的全部，有利于準(zhǔn)確判斷切除范圍，避免殘留破損或盲目切除。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，筆者認(rèn)為對(duì)于關(guān)節(jié)間隙過于狹窄或術(shù)者技術(shù)不熟練而鏡視下手術(shù)困難者，不可勉強(qiáng)施行，否則易造成關(guān)節(jié)軟骨損害。

3.5 膝關(guān)節(jié)盤狀半月板的術(shù)后康復(fù) 手術(shù)的并發(fā)癥主要為關(guān)節(jié)積血。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練有助于提高手術(shù)療效，康復(fù)鍛煉包括肌力練習(xí)和關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉。要加強(qiáng)股四頭肌和胭繩肌的功能鍛煉，防止膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生。本組19例患者，9例并發(fā)關(guān)節(jié)積血，經(jīng)簡(jiǎn)單處理后，沒有影響功能恢復(fù)，臨床效果滿意。

關(guān)節(jié)鏡下盤狀半月板的手術(shù)治療技術(shù)日臻成熟和完善，而且由于此技術(shù)具有微創(chuàng)、早期功能鍛煉、并發(fā)癥少及費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，特別是可以延緩或減少關(guān)節(jié)軟骨退變的發(fā)生，將逐漸廣泛開展并取代傳統(tǒng)的開放式盤狀半月板切除術(shù)，具有重要的臨床意義。

1 Wroble RR，Henderson RC，Campion ER，et al.Meniscetomy in children and adolescents:a long term follow up study.Clin Orthop，1992，279:180-189.

2 Watanabe M，Taked S，Ikeuchi H.A tlas of arthroscopy.3rd ed.Tokyo:Igakushoin，1979.88-92.

3 Johnson RG，Simmons EH.Discoid medial meniscus.Clin Orthop Relat Res，1982，19:176-179.

4 王亦璁主編.膝關(guān)節(jié)外科的基礎(chǔ)和臨床.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.226.

5 敖英芳主編.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué).第1版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004.85-88.

6 溫宏，張宇，劉忠堂.兩代人同患膝外側(cè)盤狀半月板.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2004，4:510-511.

7 周根泉，張悅萍，馬金忠.膝關(guān)節(jié)盤狀半月板的MRI診斷.臨床放射學(xué)雜志，2001，20:59.

8 雍亦民，王亦璁，劉軍，等.膝關(guān)節(jié)盤狀軟骨半月板成形術(shù)32例報(bào)告.中華外科雜志，1989，27:436-438.

9 李強(qiáng).膝關(guān)節(jié)半月板損傷的治療進(jìn)展.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19:429-432.