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    感染性呼吸消化道瘺的診斷與治療

    2011-04-08 22:42:40安,夏
    海南醫(yī)學(xué) 2011年19期
    關(guān)鍵詞:瘺口右肺感染性

    王 安,夏 奎

    (瓊海市人民醫(yī)院心胸外科,海南 瓊海 571400)

    呼吸消化道瘺常見(jiàn)原因?yàn)槟[瘤、醫(yī)源性及食管異物引起,而感染性造成的呼吸消化道瘺較少見(jiàn),尤其是抗生素大量使用使得該病例更為罕見(jiàn)。我科1995年5月至2010年10月臨床診治4例,其中3例為食管支氣管瘺,1例為胃底支氣管瘺。

    1 病例簡(jiǎn)介

    全組共4例,其中男2例,女2例,術(shù)前均大于3個(gè)月按肺部感染予以治療后經(jīng)纖支鏡、胃鏡、食管鋇餐造影檢查,明確診斷。食管氣管瘺行食管切除胃代食管弓上吻合,氣管瘺予以修補(bǔ),大網(wǎng)膜包繞固定。胃底支氣管瘺行肺葉切除胃底修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好。隨訪期間1例于術(shù)后5年死于心肌梗死,其余3例均健在。

    病例一:女,59歲。1993年5月因右側(cè)膿胸,右肺反復(fù)感染,伴咯血多次住院治療,1993年10月在全麻下行右肺下葉切除術(shù),術(shù)后出現(xiàn)支氣管殘端瘺,經(jīng)保守治療痊愈。1996年5月患者開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)右肺感染,每次使用抗生素治療都可治愈,但很快復(fù)發(fā)。1997年3月患者出現(xiàn)飲水后嗆咳,纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)原切除肺支氣管殘端處有一個(gè)0.8 cm瘺口,且從該瘺口處可見(jiàn)唾液溢出。食管碘油造影可見(jiàn)吞服造影劑經(jīng)食管支氣管殘端瘺口進(jìn)入右肺。診斷為食管支氣管殘端瘺。1997年5月3日在全麻下行食管切除、胃代食管弓上吻合,術(shù)中發(fā)現(xiàn)右支氣管瘺口與食管中段有瘢痕性粘連,分離粘連切除食管,間斷縫合瘺口,使用替代食管胃體所帶大網(wǎng)膜局部包繞覆蓋。術(shù)后恢復(fù)良好,進(jìn)食呼吸均正常,隨訪五年,患者死于突發(fā)性心梗。

    病例二:女,40歲。2001年1月因反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咯血4年,加重2個(gè)月住院治療。住院期間檢查發(fā)現(xiàn)甲亢同時(shí)患脊椎結(jié)核(T12-L1),左膈膨升(局限性),給予抗甲亢及抗癆治療后癥狀緩解。3個(gè)月后再次出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽,X線胸片檢查顯示:左下肺炎癥陰影,按肺炎治療后痊愈。此后癥狀反復(fù)、間斷發(fā)作,均按肺炎給予抗生素治愈。2003年10月,患者癥狀再次出現(xiàn)并加重,同時(shí)伴血絲樣痰,逐漸發(fā)展為大咯血200~400 ml/d,平臥時(shí)咳嗽、胸悶加重,嚴(yán)重時(shí)咳出食物殘?jiān)?。X線胸片示左下肺大片密度增高陰影,邊緣不清,左側(cè)膈肌顯示不清。胸部CT示左側(cè)膈肌顯示不清,左肺下葉實(shí)變。消化道鋇餐造影見(jiàn)鋇劑通過(guò)食管順利,經(jīng)頭低體高位觀察,部分鋇劑穿過(guò)胃底進(jìn)入左肺,左支氣管樹(shù)狀顯影。胃鏡檢查見(jiàn)胃底部有一5 cm×4 cm巨大潰瘍。病理檢查:慢性胃潰瘍。2004年11月在全麻下行左肺下葉切除,部分膈肌和部分胃底切除。手術(shù)順利,術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后隨訪6年,進(jìn)食呼吸均正常,可以從事一般生產(chǎn)勞動(dòng)。

    病例三:男,49歲。1995年3月因右肺反復(fù)感染,伴咯血多次住院治療,每次使用抗生素治療都可治愈,但很快復(fù)發(fā)。1996年10月行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管中段可見(jiàn)一個(gè)約0.5 cm大小的瘺口。食管碘油造影可見(jiàn)吞服造影劑經(jīng)食管瘺口進(jìn)入右肺。診斷為食管支氣管瘺。1996年11月在全麻下行食管切除、胃代食管弓上吻合,術(shù)中發(fā)現(xiàn)右支氣管瘺口與食管中段有瘢痕性粘連,分離粘連切除食管,間斷縫合瘺口,使用替代食管胃體所帶大網(wǎng)膜局部包繞覆蓋。術(shù)后恢復(fù)良好,進(jìn)食呼吸均正常,隨訪14年,患者目前可進(jìn)普食。

    病例四:男,63歲。2001年7月因左肺反復(fù)感染多次住院治療,經(jīng)應(yīng)用抗生素抗感染治療后都可治愈,但肺部感染反復(fù)。2001年10月因上腹部不適行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管中段可見(jiàn)一約0.7 cm的瘺口。食管碘油造影可見(jiàn)吞服造影劑經(jīng)食管瘺口進(jìn)入左肺,診斷為食管支氣管瘺。2001年11月在全麻下行食管切除、胃代食管弓上吻合,術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)支氣管瘺口與食管中段有明顯粘連,分離粘連并切除食管,間斷縫合瘺口,使用替代食管胃體所帶大網(wǎng)膜局部包繞覆蓋。術(shù)后恢復(fù)良好,進(jìn)食呼吸均正常,隨訪9年,患者目前可進(jìn)普食。

    2 討論

    消化-呼吸道瘺多為腫瘤、異物、醫(yī)源性檢查或治療所致。由于感染性引起比較少見(jiàn),該病起始癥狀隱匿,反復(fù)發(fā)作肺部感染,診斷依靠?jī)?nèi)窺鏡和上消化道造影。治療較為復(fù)雜,應(yīng)根據(jù)不同情況,制定相應(yīng)的治療方案。

    呼吸消化道瘺的臨床癥狀多變,且較為隱匿,初期多以呼吸道感染為主要癥狀,而消化道癥狀輕微或無(wú)癥狀。使用抗生素治療效果良好,但很快復(fù)發(fā),隨著病情的不斷發(fā)展,臨床癥狀出現(xiàn)典型的飲水嗆咳癥狀。瘺口不斷擴(kuò)大,呼吸道癥狀及全身中毒癥狀逐漸加重,大多出現(xiàn)消瘦、貧血、間斷發(fā)熱、咯血、咯濃痰。有些患者癥狀隨體位改變或加重減輕。因?yàn)殚L(zhǎng)期反復(fù)使用抗生素患者痰培養(yǎng)有耐藥菌生長(zhǎng),給臨床治療到來(lái)很大困難。

    感染性呼吸消化道瘺的診斷多在臨床癥狀出現(xiàn)2~3個(gè)月之后,診斷的方法:主要依靠纖支鏡、胃鏡可明確了解瘺口的位置、大小以及活檢定性,同時(shí)還可了解局部感染性情況。通過(guò)消化道瘺口注入染色劑,患者出現(xiàn)嗆咳、痰中帶有染色劑即可確診。消化道造影可更直觀的了解瘺口周?chē)闆r。如果造影前已明確為呼吸消化道瘺,在選用造影劑時(shí)最好不用鋇劑,以免鋇進(jìn)入呼吸道后不易咳出,引起肺功能障礙,碘稀釋后的泛影葡胺,常可起到滿意效果。在診斷過(guò)程中瘺口周?chē)M織的病理檢查尤為重要,主要目的是排除腫瘤或其他病因造成的呼吸消化道瘺,為下一步治療奠定基礎(chǔ)。

    感染、呼吸消化道瘺的治療無(wú)論是全身或局部都較為復(fù)雜。由于患者體內(nèi)長(zhǎng)期處于感染狀態(tài),患者多處于間斷發(fā)熱、消瘦、貧血、低蛋白、甚至惡質(zhì)病狀態(tài),長(zhǎng)期的抗生素使用也使得患者對(duì)多種抗生素耐藥。因此術(shù)前要通過(guò)靜脈給予高營(yíng)養(yǎng),胃鏡下放置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管等方式改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況,提高患者的耐受力,減少經(jīng)口進(jìn)食,減少由消化道向呼吸道瘺的食物,減輕呼吸道的感染。本組四例均在胃鏡下放置了十二指腸營(yíng)養(yǎng)管,每日給予3 000大卡要素飲食滴入。禁止經(jīng)口飲食后反復(fù)查呼吸道分泌物及藥敏,使用有效抗生素控制感染,通過(guò)以上一系列手段改善患者全身狀況為下一步治療提供良好基礎(chǔ)。

    食管、氣管瘺的治療目前較為普遍方法為手術(shù)治療和支架植入技術(shù)。手術(shù)方法安全可靠,但損傷較大。手術(shù)的關(guān)鍵是瘺口周?chē)姆蛛x,由于長(zhǎng)期慢性感染性炎癥局部瘢痕嚴(yán)重,不恰當(dāng)?shù)奶幚?,可能使局部損傷進(jìn)一步加重導(dǎo)致手術(shù)失敗,因此術(shù)中對(duì)瘺的大小、位置判斷要非常準(zhǔn)確,確實(shí)分離有困難者不必勉強(qiáng)。根據(jù)呼吸、消化道二者之間損害較重一側(cè)予以舍去,對(duì)另一側(cè)予以修補(bǔ),本組4例中3例行食管側(cè)切除支氣管修補(bǔ)、胃代食管大網(wǎng)膜包埋氣管瘺口修補(bǔ)術(shù),另外一側(cè)行肺葉切除、胃底修補(bǔ)術(shù)。

    一般而言,消化道切除后替代物較多(胃、結(jié)腸),而呼吸道重建則不易替代,因此盡可能保留呼吸道不被切除,在消化道重建過(guò)程中無(wú)論胃或結(jié)腸盡量帶較多大網(wǎng)膜對(duì)支氣管瘺處予以包埋,以利局部炎癥吸收和修復(fù)處的愈合。

    近年來(lái)隨著支架的廣泛臨床應(yīng)用,為呼吸、消化道瘺開(kāi)辟了另一途徑,這一技術(shù)已較成熟的應(yīng)用于腫瘤所引起的呼吸、消化道瘺[1-2],但是應(yīng)用于感染性呼吸、消化道瘺臨床上尚有分歧。感染性呼吸、消化道瘺與腫瘤引起的瘺存在病理解剖上的不同。因此支架的移位問(wèn)題,以及由支架所帶來(lái)的一系列并發(fā)癥應(yīng)引起臨床關(guān)注。支架應(yīng)放置可回收覆膜軟支架以減少并發(fā)癥的發(fā)生[3],也有作者報(bào)告急性感染性氣管食管瘺采用封堵方法治愈。相信隨著支架技術(shù)和材料的不斷改進(jìn),治療呼吸、消化道瘺將更為方便。

    [1]張愛(ài)民,龐志鋒,丁建明,等.內(nèi)鏡直視下帶膜支架置入治療上段食管氣管瘺[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(14):64-65.

    [2]Do YS,Song HY,Lee BH,et al.Esophagoresp iratory fistula associated with esophageal cancer:treatment with a gianturco stent tube[J].Radiology,1993,187(3):673-677.

    [3]Song HY,Park SI,Do YS,et al.Expandable metallic stent placement inpatients with benign esophageal strictures:results of long-term follow-up[J].Radiology,1997,203:131-136.

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