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    危重癥甲型H1N1流感孕產(chǎn)婦5例的護(hù)理

    2011-04-08 22:19:24鄒翼霜張美琪沈東鋒宋美紅
    護(hù)理與康復(fù) 2011年10期
    關(guān)鍵詞:甲流危重癥監(jiān)護(hù)

    鄒翼霜,張美琪,沈東鋒,宋美紅,金 研,殳 儆

    (嘉興市第一醫(yī)院,浙江嘉興 314000)

    甲型H1N1流感(簡稱甲流)為一種新型呼吸道傳染病,其病原為新甲型HlNl流感病毒株,人群普遍易感,重癥病例病情進(jìn)展迅速,嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[1]。孕產(chǎn)婦是甲流的高危人群,一旦感染甲流易演變成重癥甚至危重癥,死亡率較高。2009年11月至12月,本院重癥監(jiān)護(hù)室收治危重癥甲流孕產(chǎn)婦5例,經(jīng)積極救治,均治愈出院,現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組5例,均符合衛(wèi)生部第3版甲流診療方案中重癥與危重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],年齡20~30歲;孕20周1例,孕35周剖宮產(chǎn)后1例,足月妊娠剖宮產(chǎn)后3例。

    1.2 救治和轉(zhuǎn)歸 2例產(chǎn)婦行氣管插管機(jī)械通氣,1例孕婦、2例產(chǎn)婦用BiPAP無創(chuàng)通氣;使用奧司他韋抗病毒治療,并予對癥、支持治療。5例機(jī)械通氣5~16d后均成功撤機(jī),治愈出院,住院時間8~22d;1例孕20周孕婦治愈出院1周后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院終止妊娠;4例產(chǎn)婦未發(fā)生產(chǎn)褥期并發(fā)癥。

    2 護(hù) 理

    2.1 生命體征監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸頻率和節(jié)律、脈搏氧飽和度(SpO2)、動脈血氣氧合情況,發(fā)現(xiàn)變化及時處理,使SpO2>90%。

    2.2 用藥護(hù)理 根據(jù)衛(wèi)生部第3版甲流診療方案[1],5例均使用奧司他韋抗病毒治療,予奧司他韋膠囊150mg口服2次/d,氣管插管患者經(jīng)胃管鼻飼,嚴(yán)密觀察藥物療效和副作用。本組患者用藥后第2天體溫逐漸下降到正常范圍,無1例發(fā)生不良反應(yīng)。

    2.3 機(jī)械通氣監(jiān)護(hù)

    2.3.1 無創(chuàng)通氣監(jiān)護(hù)

    2.3.1.1 心理護(hù)理 上機(jī)時,護(hù)士守護(hù)在患者身邊,解除患者的恐懼心理,指導(dǎo)患者正確配合,直到人機(jī)協(xié)調(diào)。本組1例孕20周患者由于病情變化迅速,胸悶氣促明顯,加之進(jìn)病房后無家屬陪護(hù),擔(dān)心疾病預(yù)后,害怕藥物及治療對胎兒產(chǎn)生影響,心情焦慮,不能耐受無創(chuàng)通氣,醫(yī)護(hù)人員向其說明無創(chuàng)通氣治療能減輕肺部病變,鼓勵患者接受治療,患者理解后能積極配合。

    2.3.1.2 呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié) 選用通氣模式S/T,調(diào)節(jié)氧濃度40%~60%,吸氣壓力(IPAP)12~18 cmH2O,呼氣壓力(EPAP)4~8cmH2O,呼吸頻率12~20次/min。根據(jù)血氣分析、心率、SpO2變化及時調(diào)整參數(shù)。甲流患者病變初期肺部有大量炎性滲出,對無創(chuàng)正壓通氣依賴性較明顯,故EPAP初始設(shè)置為6~8cmH2O,盡量減少無創(chuàng)通氣中斷時間。如果患者出現(xiàn)SpO2<85%、呼吸頻率>45次/min或<8次/min、昏迷等癥狀,及時氣管插管行機(jī)械通氣。本組1例孕20周患者無創(chuàng)通氣3d后氧合改善,暫停無創(chuàng)通氣,改面罩吸氧后出現(xiàn)胸悶、痰液增多、氧合下降等情況,立即繼續(xù)無創(chuàng)通氣,4d后氧合改善,撤機(jī)改鼻導(dǎo)管吸氧;其余2例患者無創(chuàng)通氣配合良好,無創(chuàng)通氣5d后氧合改善,撤機(jī)改鼻導(dǎo)管吸氧。

    2.3.2 有創(chuàng)通氣監(jiān)護(hù)

    2.3.2.1 呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié) 2例用PCV模式,壓力控制(PC)10~15cmH2O,呼氣末正壓(PEEP)12~20cmH2O,呼吸頻率12~15次/min,氧濃度40%~80%,常規(guī)行動脈血氣分析2次/d,根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)壓力支持水平及各參數(shù)。本組1例患者入院時有大量粉紅色泡沫痰,用高PEEP機(jī)械通氣后,逐漸轉(zhuǎn)為白色稀薄水樣痰,量逐漸減少;1例患者入院后第3天并發(fā)嚴(yán)重的低氧血癥,在PEEP 18cmH2O、吸氧濃度80%的條件下出現(xiàn)大量粉紅色泡沫痰,SpO288%,動脈血氣分析氧分壓60mmHg,立即配合醫(yī)生采取控制性肺膨脹技術(shù)[2]改善氧合,予 PC 0cmH2O、PEEP 40 cmH2O、氧濃度100%,持續(xù)40s后改回原通氣模式,設(shè)置PEEP 20cmH2O,SpO2上升至95%,1h后復(fù)查動脈血氣分析示氧分壓86mmHg,PEEP改回18cmH2O。

    2.3.2.2 氣胸監(jiān)護(hù) 危重癥甲流患者需要使用高PEEP治療,可影響回心血量,血流動力學(xué)發(fā)生改變,血壓下降,還可引起氣壓傷,出現(xiàn)氣胸,因此,必須嚴(yán)密監(jiān)測肺部呼吸音、SpO2的變化,防止氣壓傷的發(fā)生。本組1例入院第14天,SpO2突然下降至91%,聽診右下肺呼吸音低,床邊攝胸片顯示右側(cè)氣胸,即行胸腔閉式引流術(shù),引出大量氣體后,SpO2上升至96%,引流術(shù)后第2天,拔除胸腔引流管,SpO2為98%。

    2.3.2.3 氣道吸引改進(jìn) 用封閉式吸痰管吸痰,能在吸引過程中不中斷機(jī)械通氣,減少壓力的改變,有效減輕吸引性低氧血癥,并可隨時吸引,還有利于防止院內(nèi)感染的發(fā)生;采用快速吸痰法,吸引時按下負(fù)壓按鈕,由淺而深吸引,時間<10s,禁忌一插到底,以免引起患者嗆咳,吸痰完畢將吸痰管完全退出氣管插管外,避免增加氣道阻力[3];適時吸痰,減少吸痰次數(shù),從而減少對患者的機(jī)械刺激[4],當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸窘迫、聽診聞及痰鳴音、氣道高壓報警或患者要求吸痰時吸痰,注意觀察痰液顏色、性狀,吸引過程中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心率、心律、SpO2變化,吸痰前后充分吸氧。

    2.3.2.4 合理氣道濕化 因氣管插管破壞了鼻腔、咽及呼吸道對吸入氣體的加溫濕化作用,機(jī)械通氣患者常規(guī)需進(jìn)行氣道濕化。本組2例患者由于肺部大量炎性物質(zhì)滲出,濕化條件適當(dāng)降低,使吸入氣體溫度在32°C,當(dāng)病情逐漸好轉(zhuǎn)、水樣痰液減少后提高吸入氣體溫度至37°C。

    2.3.2.5 合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑 有創(chuàng)機(jī)械通氣患者早期必須充分鎮(zhèn)靜,使用丙泊酚+芬太尼聯(lián)合鎮(zhèn)靜治療,鎮(zhèn)靜過程中采用ramsay鎮(zhèn)靜評分,控制在4分,每4h評估,防止鎮(zhèn)靜過度。本組2例患者均充分鎮(zhèn)靜,未發(fā)生鎮(zhèn)靜過度。

    2.3.2.6 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的預(yù)防 床頭抬高30~45°,禁食患者進(jìn)行有效的胃腸減壓,無胃內(nèi)潴留時盡早腸內(nèi)營養(yǎng);做好人工氣道氣囊的護(hù)理[5],每4h檢查1次,維持氣囊壓力在28~30cmH2O,定時口、鼻腔吸引,加強(qiáng)口腔護(hù)理;定時翻身拍背,加強(qiáng)肺部物理治療。本組2例患者鼻飼百普力營養(yǎng)液,采取營養(yǎng)泵持續(xù)勻速胃管內(nèi)滴注方法,每3h回抽胃內(nèi)容物,防止胃內(nèi)潴留,患者未發(fā)生VAP。

    2.4 控制性液體管理 危重癥甲流主要表現(xiàn)為肺部大量滲出,因此,嚴(yán)格限制患者的液體入量,減輕肺泡水腫,減少肺部滲出。本組計劃補(bǔ)液1 000~1 500ml/d,每班計算出入量,保持出入量平衡;低蛋白血癥患者應(yīng)用人血白蛋白針10g/d;其中2例特危重癥患者為剖宮產(chǎn)后,具有生理性血容量增加、心臟負(fù)荷增加的特殊性,CVP均在19~25cmH2O,更需要加強(qiáng)液體控制管理,每4h監(jiān)測患者CVP,如CVP升高和痰液稀薄、水樣、量增多,加用呋塞米針10mg靜脈注射,同時嚴(yán)密觀察尿量及血壓變化,經(jīng)加強(qiáng)液體管理,患者出入量平衡,未發(fā)生肺水腫。

    2.5 防止院內(nèi)感染 甲流具有較強(qiáng)的傳染性,可通過近距離飛沫和接觸傳播,因此必須嚴(yán)格按照甲流醫(yī)院感染控制技術(shù)指南[6],實施呼吸道隔離及接觸隔離。進(jìn)入隔離病房的醫(yī)務(wù)人員必須戴N 95口罩,穿隔離衣、鞋套,戴乳膠手套、一次性工作帽,可能受飛沫濺射如實施氣管插管、吸痰時帶防護(hù)眼罩;醫(yī)務(wù)人員須洗澡更衣后由清潔通道離病房;病房持續(xù)用換氣扇排氣。本室醫(yī)護(hù)人員接種甲流疫苗,無1位發(fā)生感染。

    2.6 妊娠期護(hù)理 本組1例孕20周患者入院時病情危重,向患者家屬講明藥物和治療可能對胎兒造成影響,家屬能理解配合;住院期間,醫(yī)護(hù)人員對患者細(xì)心照顧,注意觀察患者有無宮縮及陰道流血、流液情況;鼓勵患者家屬通過電話、書信等方式與患者進(jìn)行溝通交流?;颊咴谧≡浩陂g未發(fā)生流產(chǎn)。

    2.7 產(chǎn)褥期護(hù)理 確診甲流產(chǎn)婦立即轉(zhuǎn)入本病區(qū)進(jìn)行隔離,停母乳喂養(yǎng),予人工回奶;注意觀察患者子宮復(fù)舊及惡露情況,注意腹部切口愈合情況。本組4例未發(fā)生產(chǎn)褥期并發(fā)癥。

    3 小 結(jié)

    甲流為一種新型呼吸道傳染病,人群普遍易感,孕產(chǎn)婦為甲流的高危人群,患者由于其特殊的生理基礎(chǔ),易發(fā)展為重癥病例,必須給予高度重視。護(hù)理重點為加強(qiáng)呼吸機(jī)管理和生命體征的監(jiān)護(hù),進(jìn)行控制性液體管理,按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥并及時觀察藥物療效及不良反應(yīng),認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度,做好妊娠期及產(chǎn)褥期護(hù)理,使患者早日康復(fù)。

    [1]衛(wèi)生部,中華醫(yī)學(xué)會.甲型 H1N1流感診療方案(2009年第3版)[S].2009:10.

    [2]Grasso S,Mascia L,Del Turco M,et al.Effects of recruiting maneuvers in patients with acute respiratory distress syndrome ventilated with protective ventilatory strategy[J].Anesthesio logy,2002,96:795一802.

    [3]楊霞,范學(xué)朋.密閉式吸痰器在呼吸機(jī)治療中的應(yīng)用與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(13):196-198.

    [4]張?zhí)m芳,朱秀華,張玲.適時吸痰對機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志,2005,20(11):12213.

    [5]王黎梅,王小玲,王建新,等.人工氣道氣囊壓力檢測和定時放氣的探討[J].護(hù)理與康復(fù),2005,4(6):409-410.

    [6]衛(wèi)生部,中華醫(yī)學(xué)會.甲型 H1N1流感醫(yī)院[S].2009:10.

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