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    泛影葡胺在粘連性腸梗阻中的診治作用

    2011-04-08 21:20:16伍海鷹宮曉光
    海南醫(yī)學(xué) 2011年2期
    關(guān)鍵詞:葡胺非手術(shù)治療造影劑

    伍海鷹,黃 海,宮曉光,岳 劼

    (海南省人民醫(yī)院普通外科,海南 ???570311)

    腸梗阻是臨床上常見的急腹癥,約占外科急腹癥住院患者的20%[1],以小腸梗阻多見,約占所有腸梗阻的60%~80%[2],小腸梗阻大多數(shù)為粘連性腸梗阻,可以通過非手術(shù)治療緩解癥狀,使腸道通暢。僅20%~30%[3]的患者需要手術(shù)治療。大多數(shù)粘連性腸梗阻患者有手術(shù)史,手術(shù)次數(shù)越多,粘連機(jī)會越多,粘連程度越大,臨床上多數(shù)醫(yī)師對粘連性腸梗阻是保守治療還是手術(shù)治療常常舉棋不定,要么就出現(xiàn)腸缺血壞死,使患者有生命危險(xiǎn),要么就是陰性探查,常規(guī)消化道造影檢查采用醫(yī)用硫酸鋇為對比劑,但醫(yī)用硫酸鋇不能被腸道吸收而且比重大,易沉積于腸道的梗阻部位,從而加重梗阻,所以腸梗阻對胃腸道鋇劑造影檢查為禁忌證。我院2001年6月至2009年8月期間收治386例粘連性腸梗阻患者,采用泛影葡胺行胃腸造影,利用泛影葡胺的理化特性,提高粘連性腸梗阻的診斷率,部分患者梗阻獲得緩解,大大降低了手術(shù)率,同時(shí)減少陰性探查,取得良好效果。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 本組共386例,其中男254例,女132例,年齡14~92歲,平均58.6歲,有腹部手術(shù)史328例,其中43例有2次以上手術(shù)史,有1例闌尾手術(shù)后行3次腸梗阻手術(shù),還有1例闌尾切除術(shù)后行4次腸梗阻手術(shù),2例患者均獲治愈。

    1.2 方法 本組患者均行立位腹平片診斷為腸梗阻,先予禁食、胃腸減壓、抗感染、支持等治療4~6 h后無效,經(jīng)胃管注入76%泛影葡胺60~100 ml,夾閉胃管30~90 min后,攝立位腹平片,如造影劑完全進(jìn)入小腸,則開放胃管繼續(xù)行胃腸減壓,然后分別于2 h、4 h、6 h、12 h及24 h攝立位腹平片,觀察造影劑在腸道的運(yùn)行情況及是否到達(dá)盲腸,同時(shí)密切觀察患者腹部情況變化,泛影葡胺使用后達(dá)到回盲部平均時(shí)間為45 min(30~90 min)[4],若造影劑未進(jìn)入腸道可暫不開放胃管。如果4~6 h后造影劑仍停至在某一部位,則該部位多為梗阻所在。如出現(xiàn)腹痛、腹脹加重,出現(xiàn)腹膜炎體征,應(yīng)立即中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)治療。

    2 結(jié)果

    本組患者泛影葡胺到達(dá)結(jié)腸時(shí)間:2 h 8例,4 h 96例,6 h 84例,12 h 115例,24 h 63例,24 h后泛影葡胺仍未到達(dá)結(jié)腸者20例;經(jīng)泛影葡胺造影證實(shí)梗阻部位在高位空腸172例,低位回腸214例;完全性梗阻73例,不完全性梗阻313例;行非手術(shù)治療282例,有279例臨床治愈,3例病情惡化,自動出院;行手術(shù)治療104例,有102例臨床治愈,2例病情加重,自動出院。

    行非手術(shù)治療的282例中,275例為不完全性梗阻,7例入院時(shí)為完全性梗阻,經(jīng)使用泛影葡胺后癥狀、體征逐漸緩解;248例有腹部手術(shù)史,考慮系粘連性小腸梗阻,其中13例為早期炎性腸梗阻,72例曾有腹痛或腹膜炎病史,考慮為炎癥粘連梗阻,使用泛影葡胺后35例24 h內(nèi)梗阻安全緩解,203例48 h內(nèi)完全緩解,42例72 h內(nèi)梗阻完全緩解。

    本組患者中有104例在保守治療中因梗阻癥狀不能緩解,癥狀、體征加重;或出現(xiàn)腹膜炎體征,行手術(shù)治療。經(jīng)過泛影葡胺胃腸造影,可判斷造影劑在腸道中通過的可能性,可減少手術(shù)探查率,且泛影葡胺本身不引起任何并發(fā)癥,在治療過程中未發(fā)生腸絞窄的漏診。

    3 討論

    3.1 腸粘連的發(fā)生機(jī)制及形成過程 手術(shù)后腸粘連發(fā)生的機(jī)制目前仍然以炎癥學(xué)說較為流行,即細(xì)菌感染局部血液循環(huán)障礙、缺血、異物存留(包括血塊及明膠海棉等可吸收止血藥物),溫?zé)崤c干燥的刺激、機(jī)械性及化學(xué)性傷害等均可造成腹膜損傷,導(dǎo)致炎性滲出,纖維蛋白原和纖維蛋白的析出,產(chǎn)生纖維蛋白性粘連,故在長時(shí)間手術(shù)結(jié)束時(shí),暴露在切口外的腸袢常粘連在一起。

    3.2 粘連性腸梗阻的發(fā)生率及復(fù)發(fā)傾向 腸粘連在松解術(shù)之后往往又會形成新的粘連,有報(bào)道其發(fā)生率可達(dá)64%以上,如不采取適當(dāng)措施,常可導(dǎo)致粘連性腸梗阻,粘連并不一定發(fā)生腸梗阻。只有當(dāng)腸管粘著點(diǎn)形成銳角,內(nèi)容物的通過發(fā)生障礙;粘連帶壓迫;內(nèi)疝形成;一組腸袢粘連成團(tuán),腸壁有瘢痕狹窄時(shí),才會造成粘連性腸梗阻。

    3.3 泛影葡胺的作用機(jī)制 泛影葡胺是一種手術(shù)高滲透有機(jī)碘苦味水溶液,滲透壓為1 900 mol/L,為組織外液的6倍[5],其滲透作用可將組織間及血管內(nèi)的液體轉(zhuǎn)移至腸腔內(nèi),使腸內(nèi)容物稀釋,梗阻近端腸管擴(kuò)張,泛影葡胺還可以減輕腸壁水腫和增加腸蠕動。這樣可使梗阻腸腔內(nèi)的壓力增加,稀釋的腸內(nèi)容物通過重力作用沖出狹窄段腸腔,有利于腸內(nèi)容物通過梗阻部位腸腔。泛影葡胺是水溶性,在完全性腸梗阻中的使用亦是安全的,不會引起穿孔,亦不會漏診,很大程度上優(yōu)先于鋇劑造影,利用其優(yōu)點(diǎn)診斷腸梗阻,可以提高診斷率,避免漏診誤診及減少手術(shù)探查率,同時(shí)它不失為粘連性腸梗阻有效、安全的治療方法。

    3.4 非手術(shù)治療 泛影葡胺治療粘連性腸梗阻可明顯降低手術(shù)率[6]。腸梗阻經(jīng)確診后先行持續(xù)有效的胃腸減壓,補(bǔ)足液體,糾正水電解質(zhì)紊亂,4~6 h后無效,經(jīng)胃管注入泛影葡胺,在X線下觀察泛影葡胺在腸道的運(yùn)行情況,并密切觀察病情變化,觀察時(shí)間有人認(rèn)為不超過24 h,24 h癥狀無改善者則應(yīng)行手術(shù)治療[7]。通過本組病例觀察,我們認(rèn)為觀察時(shí)間在48 h內(nèi)是安全的。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,對早期炎性腸梗阻觀察時(shí)間可延長至72 h[8]。故我們認(rèn)為非手術(shù)治療適應(yīng)證包括:①造影劑在24 h內(nèi)到達(dá)盲腸者;②服用泛影葡胺后48 h內(nèi)癥狀緩解者。在動態(tài)觀察過程中有以下情況者應(yīng)考慮剖腹手術(shù)治療:①腹部癥狀、體征加重者;②出現(xiàn)腹膜炎體征者;③腹平片提示腸管較前擴(kuò)張、液氣平面增多者。

    3.5 手術(shù)治療 在非手術(shù)治療過程中,有以下情況者應(yīng)考慮剖腹手術(shù)治療:①雖癥狀有所緩解,但48 h內(nèi)造影劑未到達(dá)結(jié)腸者;②24 h內(nèi)造影劑不能達(dá)到結(jié)腸,且腹部癥狀、體征加重者;③出現(xiàn)腹膜炎體征者;④腹平片提示腸管較前擴(kuò)張,液氣平面增多者。

    綜上所述,口服泛影葡胺對腸梗阻部位、性質(zhì)的診斷以及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇具有重要的意義,同時(shí)對梗阻也有較好的治療作用。

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