腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)104例分析

周立華，郭華峰

(1.深圳市平樂骨傷科醫(yī)院 廣東 深圳 518010;2.鄭州市婦幼保健院 河南鄭州 450012)

子宮肌瘤是最常見的婦科腫瘤，以往經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)要求保留生育能力及要求保留子宮是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，隨著內(nèi)鏡設(shè)備的改進(jìn)和外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)成為除腹部及陰道手術(shù)的另一選擇［1］。鄭州市婦幼保健院2006年5月至2010年5月采用腹腔鏡行子宮肌瘤剔除術(shù)，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 鄭州市婦幼保健院2006年5月至2010年5月采用腹腔鏡行子宮肌瘤剔除術(shù)104例，年齡22～48歲，平均34.5歲。單發(fā)肌瘤50例，多發(fā)肌瘤54例。其中壁間肌瘤68例，漿膜下肌瘤32例，闊韌帶肌瘤4例，最大肌瘤直徑10 cm，最多5枚。其中有腹部手術(shù)史25例，合并貧血30例，合并高血壓7例，合并糖尿病5例。

1.2 手術(shù)指征 子宮肌瘤引起月經(jīng)量過多、腹痛、尿頻等壓迫癥狀及不孕癥或體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，術(shù)前B超提示子宮漿膜下肌瘤或肌壁間肌瘤，子宮小于孕16周者，肌瘤直徑＜8 cm，已婚婦女術(shù)前應(yīng)排除宮頸及子宮內(nèi)膜病變，無腹腔鏡手術(shù)禁忌癥。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 麻醉:采用全身麻醉及心電監(jiān)護(hù)。

1.3.2 體位:均取頭低足高仰臥位。

1.3.3 手術(shù)步驟:常規(guī)消毒鋪巾后，于臍輪處上緣或下緣做一長約10 mm的弧形切口(沿臍輪走向)，氣腹針穿刺進(jìn)腹，充入CO2氣體2 L左右，至腹內(nèi)壓達(dá)12～13 mmHg，10 mm Trocar穿刺進(jìn)腹，置入腹腔觀察鏡，在觀察鏡指引下，避開腹壁血管，在下腹右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)及其左側(cè)對應(yīng)部位及恥骨聯(lián)合上左旁開3 cm各穿刺5、15、5 mm穿刺孔，置入手術(shù)器械，先探查腹腔內(nèi)有無粘連，并檢查子宮肌瘤的部位、大小和數(shù)目，①壁間肌瘤:予穿刺針抽取稀釋后縮宮素20 U或垂體后葉素12 U注入肌瘤假包膜層，于肌瘤突出點(diǎn)用電凝鉗電凝一條縱行的電凝帶，(長度一般比瘤體小1 cm)，電凝鉤沿電凝帶電切至瘤體，分離瘤體假包膜，用抓鉗鉗夾瘤體形成張力，用電凝鉗或剪將肌瘤向下分離至基底部，電凝離斷，沖洗殘腔，用1號可吸收線連續(xù)鎖扣縫合或間斷縫合創(chuàng)面，如創(chuàng)面較深可分層縫合。②漿膜下肌瘤:對于蒂較細(xì)的漿膜下肌瘤可直接將蒂部電凝變白后用電凝鉤切斷。對于蒂較寬的漿膜下肌瘤則可先用線套扎后用緊靠瘤體切割蒂部，創(chuàng)面電凝止血或用2－0可吸收線8字縫扎。③闊韌帶肌瘤:先辨清輸卵管走向，緊靠子宮體部漿肌層作一縱切口，抓鉗提起肌瘤分離瘤體包膜及周圍組織達(dá)基底部套扎后離斷，仔細(xì)檢查有無出血及輸卵管損傷后，用1號可吸收線連續(xù)或間斷縫合殘腔。剔出肌瘤以電動旋切器或機(jī)械旋切器旋切成條狀，經(jīng)15 mm切口分次取出，常規(guī)送病理檢查。對于合并盆腔粘連、附件病變者，根據(jù)病變性質(zhì)行粘連分解，異位灶熱凝，輸卵管造口或卵巢囊腫剔除術(shù)，所有病例術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)診，以后每年復(fù)診1次。

2 結(jié)果

本組104例患者102例均成功完成腹腔鏡下手術(shù)，另2例因盆腔重度粘連而行開腹手術(shù)。102例均腹腔鏡下手術(shù)者手術(shù)時間(70.5±10.5)min，術(shù)中出血(60.5±12.5)ml。瘤體組織送檢均為平滑肌瘤。術(shù)中及術(shù)后均無并發(fā)癥，術(shù)后切口甲級愈合率100%。術(shù)后住院3～5 d，平均4 d。

3 討論

3.1 腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn) 傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)創(chuàng)面大，出血多，術(shù)后盆腔粘連發(fā)生率高，瘢痕體質(zhì)或愛美患者不易接受。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷完善，以往單一經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)已逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)具有術(shù)中出血少，恢復(fù)快，時間短的優(yōu)點(diǎn)［2］。尤其是保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，對腹腔干擾少，術(shù)后腸功能恢復(fù)快，盆腔粘連少，與開腹手術(shù)相比有明顯優(yōu)勢。

3.2 手術(shù)適應(yīng)癥 石一復(fù)［3］總結(jié)腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥有如下:①單發(fā)或多發(fā)子宮漿膜下肌瘤，肌瘤最大直徑≤10 cm，有蒂肌瘤最為適宜。②單發(fā)或多發(fā)子宮肌壁間肌瘤，肌瘤直徑最小≥4 cm，最大≤10 cm。③多發(fā)肌瘤者肌瘤數(shù)量≤10個。④術(shù)前排除肌瘤惡變可能。本組資料中，子宮肌瘤的直徑＜10 cm，漿膜下肌瘤或肌壁間肌瘤。闊韌帶肌瘤104例，除2例因盆腔重度粘連中轉(zhuǎn)開腹外，其余均成功施行腹腔鏡手術(shù)。由此可見，子宮肌瘤剔除術(shù)是否適用于腹腔鏡完成，應(yīng)視腫瘤的類型、位置、大小及是否有合并癥而定，對于子宮肌層深部肌瘤及闊韌帶肌瘤，特別是靠近內(nèi)膜甚至黏膜下肌瘤不宜行腹腔鏡手術(shù)。另外，手術(shù)的成功實(shí)施還與術(shù)者對腹腔鏡手術(shù)技巧掌握熟練程度，手術(shù)器械是否完善等綜合因素有關(guān)。隨著腹腔鏡應(yīng)用日趨廣泛，手術(shù)技巧日趨成熟，有的禁忌癥逐漸轉(zhuǎn)為相對禁忌癥或適應(yīng)癥，相信腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)指征將日益擴(kuò)大。

3.3 手術(shù)技巧 ①選擇子宮表面切口應(yīng)遵循以下原則:在肌瘤最突出表面切開子宮漿膜及淺肌層;切口應(yīng)與肌瘤長徑平行，可采用單直切口，也可采用梭形切口(大肌瘤);切口應(yīng)與子宮角保持1 cm以上距離，以免縫合殘腔時影響輸卵管開口或?qū)⑵浞忾];切口應(yīng)深達(dá)肌瘤包膜或?qū)⑵淝虚_，如此可借助子宮肌層的回縮作用將瘤體擠出包膜和瘤腔，并利于暴露和操作;如為多發(fā)性子宮肌瘤，應(yīng)盡可能減少切口數(shù)目;如遇子宮下段或頸體交界部肌瘤，可先剪開前或后腹膜反折，推開膀胱和直腸，以防損傷直腸和膀胱。②瘤體殘腔縫合技巧:可采用深淺交替連續(xù)縫合方式，即創(chuàng)面切口用1號可吸收線采用深(深達(dá)殘腔底部，利于殘腔閉合，避免殘腔出血，血腫形成)淺(僅深至子宮肌層約0.5～1 cm，利于漿肌層的對合及止血)交替連續(xù)縫合。

3.4 術(shù)中出血問題 肌瘤部位血供豐富，對于肌瘤過大或多發(fā)肌瘤剔除后創(chuàng)面較大，故出血較多。所以在剔除子宮肌瘤的同時，應(yīng)盡量減少出血。我們采用的方法是:①剔除肌瘤前在瘤體部位肌注縮宮素20 U或垂體后葉素12 U，使子宮肌層收縮，減少出血。②正確分離瘤體層次，緊貼瘤體，采用邊凝、邊剝、邊切割的分離方法。③在瘤體基底部及蒂部先電凝或套扎阻斷血流后再切割基底部或蒂部。④提高縫合的速度及技巧。⑤縫合后的切口可用止血紗布或生物蛋白膠覆蓋，有利于止血及防止術(shù)后粘連。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)要掌握剔除、分離、止血、縫合等腹腔鏡技術(shù)。如遇瘤體過大，過多或疑有惡變時，忌強(qiáng)行腹腔鏡手術(shù)，以防并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，只要病例選擇恰當(dāng)，隨著腹腔鏡手術(shù)技巧的提高和器械的更新改進(jìn)，子宮肌瘤腹腔鏡保守性手術(shù)將有更廣闊的前景。

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［2］朱嵐，唐中圓，喇端端.腹腔鏡與開腹的比較［J］.中國微創(chuàng)外科雜志.2006，6(4):259-263.

［3］石一復(fù)，徐開紅，李娟清.子宮肌瘤現(xiàn)代診療［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007.102-106.