腹腔熱化療治療癌性腹水的觀察與護(hù)理

趙 霞

(鄭州市中醫(yī)院外科,河南鄭州 450000)

消化道腫瘤腹膜播散是最常見(jiàn)的復(fù)發(fā)形式,一旦出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移預(yù)后極差。癌性腹水是晚期惡性腫瘤常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。產(chǎn)生癌性腹水的常見(jiàn)腫瘤有胃癌、胰腺癌、大腸癌、卵巢癌、子宮癌和惡性淋巴瘤等。近年來(lái),腹腔熱化療以區(qū)域化療、熱療和大容量液體對(duì)腹腔的機(jī)械灌洗作用于一體[1],成為治療消化道惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移行之有效的手段。盡管癌性腹腔積液患者生存期有限,但成功的姑息治療對(duì)某些患者的預(yù)后有改善作用。鄭州市中醫(yī)院外科自2005年 1月 ～2006年 1月對(duì) 50例消化道腫瘤合并癌性腹水的患者施行腹腔化療,取得比較滿意的療效,受到患者的認(rèn)可。現(xiàn)將治療方法及護(hù)理要點(diǎn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床選取50例消化道腫瘤合并腹水患者,其中男 28例,女 22例;年齡 35～68歲,平均 51.5歲,所選病例均經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)證實(shí)。其中胃癌 26例,結(jié)、直腸癌 10例,原發(fā)性肝癌 9例,胰腺癌5例,所有病例KPS評(píng)分＞60分,預(yù)計(jì)生存期 ＞3個(gè)月,近1個(gè)月來(lái)未行全身化療和腹腔化療。

1.2 治療方法 50例患者均采取帶側(cè)孔中心靜脈導(dǎo)管留置方法,以左或右下腹為穿刺點(diǎn),常規(guī)消毒,局麻后穿刺,見(jiàn)腹水后退出針芯,置入導(dǎo)引鋼絲,擴(kuò)張皮膚后,置入中心靜脈導(dǎo)管 10～15 cm,退出導(dǎo)引鋼絲,穿刺點(diǎn)用 3M敷貼固定,中心靜脈導(dǎo)管末端接尿袋放出腹水。視患者具體情況決定引流腹水的速度及記錄單位時(shí)間引流出腹水的量,引流速度不可過(guò)快,以防腹壓突然降低,50例患者在全身情況允許的條件下,盡量將腹水引流干凈,根據(jù)腹水量的多少,每次排水時(shí)間 1～48 h,每次放腹水 500～6 000 ml不等。調(diào)節(jié)腹腔熱灌注化療儀(江蘇鎮(zhèn)江潤(rùn)州醫(yī)用電子設(shè)備廠生產(chǎn),CHPPA型水浴式溫?zé)崞?,使灌注入腹腔的液體溫度控制在 41～43℃。經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管給予順鉑60 mg,5-氟脲嘧啶1 g,生理鹽水 2 000～3 000ml。并予透明質(zhì)酸酶 3 000 U防止腸粘連,地塞米松5mg減輕化療藥對(duì)腹腔的刺激作用。在腹腔灌注化療藥同時(shí),常規(guī)給予止吐,補(bǔ)充電解質(zhì)、蛋白質(zhì),灌注完后靜脈推注速尿 40mg,以促進(jìn)化療藥排泄。每 2周灌注 1次,3次為 1個(gè)療程。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例完成治療2個(gè)周期后作療效評(píng)價(jià),B超測(cè)量腹腔積液作為評(píng)價(jià)疾病狀態(tài)的指標(biāo),參照 WHO惡性腫瘤不可測(cè)量病變療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]。完全緩解(clinical complete remission, cCR):腹腔積液完全消失,并至少維持 4周以上。部分緩解(clinical partial remission,cPR):腹腔積液減少50%以上并至少維持4周以上。穩(wěn)定:腹腔積液減少不足50%,增加不到25%并至少維持4周以上。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 50例患者消化道腫瘤合并癌性腹水患者經(jīng)治療后cCR 20例(40%),cPR 13例(26%),穩(wěn)定17例(34%),總有效率cCR+cPR共33例(66%)。

2.2 不良反應(yīng) 50例患者中有8例(16%)出現(xiàn)惡心嘔吐反應(yīng),12例(24%)患者出現(xiàn)白細(xì)胞下降,灌注時(shí)局部出現(xiàn)疼痛 6例(12%),予以利多卡因100mg+生理鹽水40 ml稀釋后于穿刺管內(nèi)推注后好轉(zhuǎn);1例(2%)化療藥滲漏至皮下;2例(4%)出現(xiàn)腹瀉,處理后好轉(zhuǎn),未見(jiàn)腸穿孔、腸梗阻及腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 觀察與護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 50例患者均為消化道惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移的患者,絕大多數(shù)腹水較多,大量腹水使患者腹脹、納差,行動(dòng)不便,消極悲觀情緒明顯,加之腹腔熱化療不同于傳統(tǒng)的治療方法,需要患者的主動(dòng)配合。根據(jù)患者的性別,年齡,職業(yè),文化背景,不同的心理狀態(tài)及心理承受能力等有針對(duì)性地與患者溝通,告知灌注的程序及治療的可行性和優(yōu)點(diǎn),建立良好的護(hù)患關(guān)系,尋求與他們情感上的共鳴,取得患者的信賴(lài)和合作[3]。

3.2 灌注中的護(hù)理 有 15例患者在灌注至 1 500 ml左右時(shí)出現(xiàn)腹脹、下墜感,有 6例要求終止灌注,通過(guò)向其說(shuō)明輸入足量液體的目的和重要性,患者均能堅(jiān)持灌注完。對(duì)于使用中心靜脈導(dǎo)管穿刺的患者,應(yīng)事先估計(jì)患者腹壁厚度再?zèng)Q定導(dǎo)管送入的長(zhǎng)度,導(dǎo)管送入腹腔后應(yīng)用透明敷貼固定于腹壁上,并注明置入深度。灌注前確認(rèn)導(dǎo)管在腹腔內(nèi),在整個(gè)灌注化療的過(guò)程中,應(yīng)密切觀察液體滴入是否通暢,穿刺局部有無(wú)疼痛、腫脹,以防導(dǎo)管脫至腹壁內(nèi),一旦化療藥漏入腹壁,應(yīng)立即做相應(yīng)處理。

3.3 灌注后的護(hù)理 為了保證藥液在腹腔內(nèi)充分均勻分布 ,灌注完畢,要協(xié)助患者翻身,一般每15min更換體位 1次,左側(cè)臥位、仰臥位、右側(cè)臥位、俯臥位,如此循環(huán) 3～4次,直至腹腔灌注液完全吸收。

3.4 灌注不良反應(yīng)的護(hù)理

3.4.1 腎臟毒性的預(yù)防和護(hù)理 順鉑的主要副作用是腎毒性,因此護(hù)士應(yīng)高度重視,用藥后給予充分的水化和利尿,加速藥物的排泄以保護(hù)腎臟。嚴(yán)密觀察尿量,尿色及尿的 PH值,鼓勵(lì)患者多飲水。若灌注后出現(xiàn)少尿或無(wú)尿,應(yīng)考慮腎衰的可能,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。該組無(wú) 1例出現(xiàn)嚴(yán)重的腎功能損害。

3.4.2 胃腸道毒性的護(hù)理 順鉑對(duì)胃腸道有較大的反應(yīng),在化療前30min靜脈注射胃復(fù)安20 mg或格拉司瓊注射液 8 mg。治療后及時(shí)觀察患者有無(wú)惡心嘔吐,該組患者有 8例出現(xiàn)不同程度的惡心嘔吐,報(bào)告醫(yī)生及時(shí)給予止吐藥物,癥狀都得到有效的緩解。護(hù)士應(yīng)注意觀察患者的進(jìn)食量,嘔吐量及性質(zhì),以防止水,電解質(zhì)紊亂。

3.4.3 造血功能障礙的預(yù)防和護(hù)理 大多數(shù)化療藥物對(duì)骨髓有一定的抑制作用,主要是白細(xì)胞及血小板減少。因此腹腔化療期間應(yīng)每周檢查血象 1～2次,一旦發(fā)現(xiàn)骨髓抑制,應(yīng)暫?；煵?yīng)用升血細(xì)胞藥物。護(hù)士應(yīng)該指導(dǎo)患者注意皮膚清潔及飲食衛(wèi)生,防止感染。各種護(hù)理操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,并注意皮膚有無(wú)出血癥狀。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)飲食。該組有 12例出現(xiàn)白細(xì)胞減少,經(jīng)口服升白細(xì)胞藥物一周后恢復(fù)正常。

4 討論

惡性腫瘤發(fā)展到晚期會(huì)出現(xiàn)癌性腹腔積液,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。全身靜脈化療由于藥物在腹腔內(nèi)藥物濃度低,療效較差。腹腔化療是針對(duì)腹水療效較確切的方法之一。腹腔化療組治療癌性腹水有效率為 66%,與文獻(xiàn)報(bào)道相似[4-5]。腹腔化療的概念是美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)在 1970年提出的,是近年來(lái)針對(duì)消化道惡性腫瘤,尤其是對(duì)腹腔轉(zhuǎn)移癌的一種有前途的區(qū)域化療措施[6]。大量臨床報(bào)道證實(shí),腹腔化療療效確切,副作用較少,已成為治療癌性腹水的常規(guī)方法之一。通過(guò)對(duì) 50例患者的心理護(hù)理,消除了治療的悲觀情緒,并在灌注過(guò)程中通過(guò)對(duì)儀器的熟練操作和對(duì)患者的精心護(hù)理,預(yù)防和減少了并發(fā)癥的發(fā)生。所以護(hù)理干預(yù)對(duì)熱化療技術(shù)的順利應(yīng)用起著重要的作用,并且提高了癌癥患者的生活質(zhì)量,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。綜上所述,腹腔熱化療技術(shù)具有近期療效好,毒副作用低,安全簡(jiǎn)便,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕等優(yōu)點(diǎn),及時(shí)而有效的護(hù)理干預(yù)可確保治療順利進(jìn)行,減少并發(fā)癥?；颊咭子诮邮?在臨床上值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1] 張剛慶,卿三體,齊德林.持續(xù)腹腔灌注化療[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)分冊(cè),1997,24(1):49.

[2] 孫 燕,臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)[M].第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1991.

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[4] 周際昌,實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998: 131-142.

[5] 張建華,田志剛.MTT比色法測(cè)定細(xì)胞毒效應(yīng)的應(yīng)用進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)分冊(cè),1997,24(2):196-198.

[6] 李鼎九,胡自省.腫瘤熱療學(xué)[M].鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社,1995:122-124.