食管癌術(shù)后并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的診斷和治療

趙天增

(南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院普胸外科,河南南陽(yáng) 473000)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是食管癌術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥,南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院自 1988年 1月至2009年 12月間,共收治食管癌術(shù)后并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征患者 15例,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1988年1月至2009年12月間,南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院共施行食管癌手術(shù) 4 237例,術(shù)后并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征 15例,其中男 12例,女 3例,年齡 43～79歲,平均 62歲。其中術(shù)中術(shù)后輸血800ml以上6例,術(shù)后合并肺不張、肺部感染 4例,合并糖尿病和術(shù)后消化道應(yīng)激性潰瘍出血 1例,食管癌術(shù)前放療 2例。左胸切口主動(dòng)脈弓下吻合 1例,左胸左頸切口吻合 3例,左胸切口經(jīng)食管床行左胸頂吻合 2例,左胸切口經(jīng)主動(dòng)脈旁行左胸頂吻合 3例,右開(kāi)胸胸腹兩切口右胸頂吻合 2例,右開(kāi)胸頸胸腹三切口右頸部吻合 3例。先兆期ARDS患者5例,表現(xiàn)為呼吸急促、氧分壓下降、低碳酸血癥;早期ARDS患者9例,表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力、出現(xiàn)紫紺,PaO2下降至8～9.33 kPa(60～70 mmHg),PaCO2下降或正常,X線胸片有少量斑片狀陰影;晚期ARDS患者1例,表現(xiàn)為進(jìn)行性肺功能衰竭,病情惡化,吸純氧30m in后測(cè)PaO2不大于13.3 kPa(100 mmHg),因CO2潴留而發(fā)展成呼吸性酸中毒,肺部可有廣泛羅音和實(shí)變體征,x線胸片示廣泛陰影。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要診斷依據(jù)為:有原發(fā)病或誘因,出現(xiàn)呼吸困難急性發(fā)作,氧合障礙,即動(dòng)脈血氧分壓與吸氧濃度的比值(PaO2/FiO2)小于或等于39.9 kPa(300mmHg),胸片示雙肺浸潤(rùn)影,無(wú)左心功能不全依據(jù)。按ARDS分期診斷標(biāo)準(zhǔn),分為先兆期、早期和晚期[1]。

1.3 治療方法 在治療原發(fā)病的同時(shí),作氣管切開(kāi)3例,行機(jī)械通氣 12例。其中呼氣末期正壓呼吸通氣(PEEP)5例(O.49～0.98 kPa),間歇加壓呼吸通氣(IBBP)1例(1.96～2.45 kPa),面罩吸氧2例,同時(shí)給予脫水利尿劑、地塞米松、硝普鈉、多巴胺、西地蘭、低分子右旋糖酐、抗生素等藥物治療。

2 結(jié)果

15例患者中,死亡 3例,其中先兆期 ARDS患者無(wú)死亡,早期ARDS患者死亡2例,其中1例為右開(kāi)胸頸胸腹三切口右頸部吻合患者,術(shù)后合并肺不張、肺部感染;1例為左胸左頸吻合患者,術(shù)中出現(xiàn)食管床出血,術(shù)中術(shù)后共輸血1 600 ml。晚期ARDS患者死亡 1例,該患者系術(shù)前放療患者,且為右開(kāi)胸頸胸腹三切口右頸部吻合患者。治愈 12例,死亡率20%。

3 討論

ARDS是食管癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥,進(jìn)展快,治療難度大,死亡率高,針對(duì)有可能發(fā)生ARDS的原因進(jìn)行干預(yù)至關(guān)重要。術(shù)前需禁煙,進(jìn)行肺功能鍛煉,對(duì)肺部感染進(jìn)行有效控制,改善長(zhǎng)期進(jìn)食困難患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。術(shù)中應(yīng)該盡量減少對(duì)肺部的牽拉操作,減少對(duì)肺功能的損害,在15例ARDS的患者中,僅有 1例患者為左胸切口主動(dòng)脈弓下吻合,考慮與術(shù)中食管游離較短,對(duì)肺的操作較少有關(guān)。術(shù)中術(shù)后注意控制補(bǔ)液量和補(bǔ)液成分,研究表明,圍術(shù)期補(bǔ)液過(guò)多和過(guò)快可誘發(fā)肺水腫[3]。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)止血,減少輸血量,相關(guān)資料已表明,圍術(shù)期大量輸血可造成輸血相關(guān)性肺損傷[2],盡量減少手術(shù)時(shí)間以減少ARDS發(fā)生的幾率[4]。術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛,可以改善患者的呼吸,并可促進(jìn)患者咳嗽咳痰,促進(jìn)肺部復(fù)張,減少感染的幾率。術(shù)后有效的胃腸減壓對(duì)ARDS的發(fā)生發(fā)展有著一定的影響,因胸胃擴(kuò)張、腹脹致膈肌活動(dòng)受限等均可影響肺部的有效通氣。

ARDS的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對(duì)預(yù)后影響甚大,若有呼吸困難、煩躁不安等癥狀,普通給氧狀況下動(dòng)脈血氧分壓下降到9.31kpa(70mmHg)以下,并排除氣道阻塞、心臟損傷后心功能不全等原因,就可診斷為先兆期 ARDS,并立即氣管插管行機(jī)械通氣。ARDS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,需綜合治療[5],最重要的方法是改善通氣、合理氧療,保證氧的供給。氣管切開(kāi)、機(jī)械正壓呼吸是治療合并ARDS患者的有效方法,機(jī)械通氣的方式,除了持續(xù)氣道正壓通氣、呼氣末期正壓呼吸通氣(PEEP)外,最適當(dāng)?shù)姆椒ㄊ禽o助控制通氣或間歇指令通氣加適度呼氣末期正壓呼吸通氣(PEEP)。早期大劑量短程應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素,可以減少炎癥滲出,減輕肺微循環(huán)的病理改變,但考慮到腎上腺皮質(zhì)激素可能對(duì)吻合口的影響,一定要大劑量短程應(yīng)用。為了減輕肺水腫,要嚴(yán)格控制輸液量,應(yīng)減少晶體液輸入,增加膠體液,提高膠體滲透壓。對(duì)心功能較差或心肌受損的患者,可給予強(qiáng)心利尿藥物應(yīng)用,部分患者需經(jīng)過(guò)大量利尿藥,以達(dá)到減輕或延緩肺水腫的目的。ARDS患者處于高代謝狀態(tài),應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,對(duì)于術(shù)中預(yù)置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管的患者,在胃腸功能恢復(fù)后要及早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),既可以增進(jìn)營(yíng)養(yǎng),又可減少靜脈輸液量,減輕心肺負(fù)擔(dān),還可減少消化道潰瘍、菌群失調(diào)等并發(fā)癥。肺部感染對(duì)ARDS的發(fā)生發(fā)展影響較大,需選擇強(qiáng)有力的抗生素有效地控制和預(yù)防感染。嚴(yán)密觀察肝、腎等器官功能,因肝臟等器官對(duì)缺氧較敏感,容易繼發(fā)功能障礙,一旦形成 MODS,將對(duì)治療造成巨大困難。

[1] 候靜靜,朱 蕾.急性呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的影響因素和爭(zhēng)議[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(8):631-633.

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[5] 錢桂生.急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的診斷與治療[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2009,34(4):371-373.