重型顱腦損傷伴休克患者早期急救護(hù)理體會(huì)

張堯明

（海南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南 海口 570311）

重型顱腦損傷伴休克常見于顱腦外傷合并嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷的患者，因其傷情復(fù)雜，病情危重，病死率高達(dá)70%左右，為了降低病死率，提高搶救成功率，預(yù)防并發(fā)癥，作者總結(jié)了頭部外傷伴失血性休克患者急救護(hù)理的幾點(diǎn)體會(huì)，即準(zhǔn)、快評(píng)估傷情和采取積極主動(dòng)的有效搶救措施，使休克得到及時(shí)糾正，保證患者呼吸循環(huán)的穩(wěn)定，為治療、手術(shù)提供了很好保證和創(chuàng)造了良好條件[1]：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2007-2008年之間共收治56例重型顱腦損傷患者，其中男性42例，女性14例，年齡3～79歲，平均42.3歲。均因車禍、卷入攪拌機(jī)或高處墜落傷引起。其中頭皮撕脫傷6例，重型顱腦損傷并胸腹部外傷17例，重型顱腦損傷并肢體骨折、骨盆骨折33例。入院時(shí)格拉斯評(píng)分3～8分，神志昏迷，惡心嘔吐，誤吸，不同程度的呼吸困難，全身不同部位的活動(dòng)性出血。

1.2 方法 本組病例均住院治療，住院時(shí)間25～105 d，共行開顱手術(shù)40例，保守治療16例。所有患者均在在積極治療休克的基礎(chǔ)上給予脫水、抗感染、神經(jīng)營養(yǎng)、治療并發(fā)癥、高壓氧、針灸、功能鍛煉等治療，遵循一給氧、二通道、三配血、四置管、五觀察的原則。

1.3 急救護(hù)理

1.3.1 快準(zhǔn)評(píng)估病情 將患者推入功能齊全的ICU或CCU病房搶救，禁止患者親友進(jìn)入，避免患者親友情緒失控影響搶救工作進(jìn)程。予以心電監(jiān)護(hù)，測(cè)量體溫，了解患者的第一手資料，與急診科醫(yī)生及護(hù)士交班，對(duì)患者院前病情變化有所了解。查看患者全身情況包括神志、瞳孔、肢體活動(dòng)，并進(jìn)行格拉斯哥評(píng)分。顱腦損傷出現(xiàn)低血壓或休克時(shí)，早期可出現(xiàn)昏迷、心率加快、雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)消失。決不能把重度休克患者的意識(shí)障礙簡單地歸結(jié)于顱腦損傷，更不能把血壓下降簡單地歸結(jié)于高顱壓危象致腦干功能衰竭而放棄搶救，失去救治機(jī)會(huì)。查看全身復(fù)合傷情況及全身皮膚受損情況。

1.3.2 保持呼吸道通暢 重型顱腦損傷伴休克患者往往呼吸異常，表現(xiàn)為呼吸淺快或呼吸抑制，可隨時(shí)出現(xiàn)呼吸停止，且這類患者均分泌物多及嘔吐，故多伴有誤吸，因此，保持呼吸道通暢尤其重要。應(yīng)加強(qiáng)吸痰，吸痰時(shí)固定好患者頭部，避免吸痰過程患者頭部劇烈晃動(dòng)發(fā)生腦疝。鼻導(dǎo)管給氧4～6 L/min或呼吸機(jī)面罩無創(chuàng)通氣給氧，提高動(dòng)脈血氧分壓[2]。必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生于床邊行氣管插管（先行氣管插管，等患者病情穩(wěn)定后行氣管切開，因?yàn)樵趽尵犬?dāng)中行氣管切開耗時(shí)過多），監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。

1.3.3 體位的安排 給患者安排既增加回心血量、防止腦水腫，又利于呼吸順暢的體位，將頭部及軀干部抬高100～200，頭偏向一側(cè)，同時(shí)應(yīng)注意保暖。重型顱腦損傷伴休克患者體溫一般偏低，四肢冰冷，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)谋卮胧┤缂由w棉被，但局部禁用熱水袋，以免燙傷及局部血管擴(kuò)張，局部血液充盈，從而加重心腦肺的灌注不足。

1.3.4 建立靜脈通道 找出出血根源，協(xié)助醫(yī)生行清創(chuàng)縫合并給予加壓包扎，骨折患者用夾板固定，必要時(shí)用止血帶結(jié)扎止血。 在不同肢體（避免骨折肢體）建立2～3條靜脈通道，保證不同的液體及藥物快速進(jìn)入體內(nèi)，最好留置一條頸內(nèi)靜脈、鎖骨上靜脈或鎖骨下靜脈穿刺針，以便在輸液的同時(shí)可以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，了解血容量及心功能情況。留置一條動(dòng)脈穿刺針，進(jìn)行動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，以便更快地了解血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)輸液量及速度。

1.3.5 觀察與護(hù)理 觀察患者神志、瞳孔、生命體征變化并做好記錄，避免在忙亂中只顧患者休克的糾正而忽視腦外傷的觀察，做好神經(jīng)外科常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，有神經(jīng)外科手術(shù)指征者，一但擴(kuò)容有初步改善，立即送入手術(shù)室行手術(shù)治療。重型顱腦損傷伴休克患者因外傷而引起，這種復(fù)合傷復(fù)雜而多樣，其中以胸腹部外傷及骨折患者居多，應(yīng)做好相關(guān)護(hù)理，觀察其余并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.6 完善各項(xiàng)輔助檢查 根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行采血，在行靜脈穿刺時(shí)順便留取血標(biāo)本，或者直接從股靜脈抽取，因?yàn)樾菘嘶颊邷\表靜脈灌注不足，很難找到靜脈或很難穿刺成功或穿刺成功后抽的血量不夠，從而浪費(fèi)時(shí)間。抽取血?dú)夥治鰰r(shí)，亦從股動(dòng)脈抽取而不是從橈動(dòng)脈或肘動(dòng)脈等穿刺成功率不高的地方抽取。若已留置動(dòng)脈穿刺針，亦可以直接從動(dòng)脈穿刺針抽取，完善相關(guān)檢查，并請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診，以進(jìn)一步明確是否有復(fù)合傷。

1.3.7 留置輔助診斷管道 留置尿管，解除尿潴留，觀察引出的尿液的顏色、量、性質(zhì)，記24 h出入量，監(jiān)測(cè)尿比重。尿量多少反映腎血液灌注情況，提示全身血容量充足與否，如每小時(shí)尿量＞30 ml，為休克緩解的一個(gè)重要指標(biāo)。留置胃管，抽出胃內(nèi)容物觀察顏色，判斷消化系統(tǒng)有無出血。

2 結(jié) 果

56例中治愈40例，占71.4%，神志清醒，部分生活自理;好轉(zhuǎn)8例,占14.3%,神志基本清醒,癥狀改善;死亡8例,占14.3%，死亡原因?yàn)轱B內(nèi)高壓、失血性休克或并發(fā)癥。

3 討 論

重型顱腦損傷伴休克患者的病情具有急、危、重等特點(diǎn)，在日常工作中，應(yīng)積極參與每例急、危、重患者的搶救，熟知搶救程序，將被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑改為主動(dòng)配合醫(yī)生，為患者贏得時(shí)間，提高搶救成功率。搶救物品及藥品設(shè)固定數(shù)，設(shè)固定擺放地點(diǎn)，搶救物品、藥品及搶救設(shè)備每班清點(diǎn)，做好記錄及交班，以保證隨時(shí)處于正常使用狀態(tài)，每次搶救結(jié)束時(shí)把搶救所用的藥品及物品補(bǔ)齊，以確保每次搶救藥品及物品100%的到位率及安全性。在各種大小搶救中有意識(shí)進(jìn)行以老帶新的帶教工作，新老護(hù)士合理分工，做到忙而不亂，最迅速地進(jìn)行有效治療[3]。如由一名護(hù)士專門執(zhí)行靜脈給藥工作；由一名護(hù)士專門觀察患者病情及生命體征變化，詳細(xì)記錄搶救過程護(hù)士所執(zhí)行的所有口頭醫(yī)囑及執(zhí)行時(shí)間；由一名護(hù)士專門負(fù)責(zé)病房與醫(yī)院搶救支持系統(tǒng)的聯(lián)系。做好搶救過程中的時(shí)間管理，落實(shí)崗位責(zé)任制，杜絕相互推委而浪費(fèi)時(shí)間。搶救過程中所用的藥物應(yīng)有專人保管，以便日后查對(duì)。每例搶救后，護(hù)士長對(duì)搶救全程進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià)，在晨會(huì)或者在科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)期間，組織討論搶救過程，總結(jié)搶救經(jīng)驗(yàn)，定期進(jìn)行搶救演練，為搶救成功提供保證[4]。

[1]莊楠青腹部創(chuàng)傷并發(fā)失血性休克病員急救護(hù)理程序[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2008,16（3）:99.

[2]張 平.顱腦外傷合并復(fù)合傷的急救護(hù)理[J].中國實(shí)用醫(yī)藥2009,10（28）:164-165.

[3]徐愛梅等搶救93例出血性休克患者的護(hù)理體會(huì)[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2007,26（10）:1095-1096,1098.

[4]宋安秀.重癥顱腦外傷早期急救護(hù)理的體會(huì)[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,23（4）:388.