循證護(hù)理的理論與實(shí)踐

盧惠娟

(復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院,上海 200032)

循證護(hù)理的理論與實(shí)踐

盧惠娟

(復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院,上海 200032)

循證護(hù)理 傷口清洗 清洗壓力

傷口清洗溶液、壓力和方法的選擇與應(yīng)用

3 相關(guān)證據(jù)

3.1 評(píng)估

3.2 傷口清洗

3.2.2 清洗傷口的壓力 系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果發(fā)現(xiàn),對(duì)于成人和兒童的撕裂傷及其他創(chuàng)傷性傷口,674 mmHg(89.63 kPa)的沖洗壓力對(duì)于減少傷口的感染和炎癥發(fā)生都是有效的(Ⅱ級(jí)證據(jù))。低于 415 mmHg(55.16 kPa)的沖洗壓力對(duì)于降低傷口細(xì)菌計(jì)數(shù)是無(wú)效的(Ⅲb級(jí)證據(jù))。高壓沖洗能清除傷口中的小微粒、細(xì)菌和沙粒,而低壓注射器沖洗,盡管有大量的沖洗液,仍不能有效移走微粒(如細(xì)菌),但對(duì)大的異物,如被分離出來(lái)的壞死組織卻有明顯的作用。盡管高壓沖洗有其優(yōu)勢(shì),然而高壓沖洗卻能造成側(cè)面液體傳播、組織的損傷等副作用。

有3項(xiàng)RCT研究了傷口清洗時(shí)選擇不同的壓力對(duì)清洗效果的影響。其中第1項(xiàng)RCT比較的是針頭注射器沖洗法和球莖注射器沖洗法的效果。第2項(xiàng)RCT比較了被稱為Port沖洗裝置和Cap沖洗裝置的兩種新型傷口沖洗裝置對(duì)傷口清洗的效果,這兩種新產(chǎn)品都和一個(gè)能容納1 000 ml液體的容量瓶相連接。第3項(xiàng)RCT比較了分別用加壓罐進(jìn)行沖洗和用30 ml注射器帶20號(hào)針頭進(jìn)行沖洗對(duì)傷口的影響。

3.2.2.1 674 mmHg(89.63 kPa)與3 mmHg(0.34 kPa)沖洗的比較:一項(xiàng) RCT的總樣本量為335例,傷口均為24 h內(nèi)的創(chuàng)傷性傷口,結(jié)果顯示,用674 mmHg(89.63 kPa)(12 ml注射器帶22號(hào)針頭)進(jìn)行沖洗組患者的傷口炎癥發(fā)生情況(P=0.034)和傷口感染發(fā)生率(P=0.017)均顯著低于用3 mmHg(0.34 kPa)(球莖注射器)進(jìn)行沖洗組。但是,該研究中對(duì)于炎癥和感染的標(biāo)準(zhǔn)并沒(méi)有進(jìn)行客觀界定,而且兩組所用的沖洗液量和沖洗方法也有所不同,在對(duì)此研究結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)考慮到這些因素對(duì)結(jié)果的影響。

3.2.2.2 415 mmHg(55.16 kPa)加壓罐沖洗與415 mmHg(55.16 kPa)30 ml注射器20號(hào)針頭沖洗進(jìn)行比較:清洗傷口時(shí)用415 mmHg(55.16 kPa)的壓力對(duì)于傷口清洗有很好的效果。一項(xiàng)RCT試驗(yàn)將535例撕裂傷患者隨機(jī)分為兩組,分別對(duì)傷口用加壓罐進(jìn)行沖洗和用30 ml注射器帶20號(hào)針頭進(jìn)行沖洗,壓力均為415 mmHg(55.16 kPa),比較兩組傷口的沖洗時(shí)間和傷口感染率。結(jié)果顯示:盡管兩組患者在傷口并發(fā)癥發(fā)生率上差異無(wú)顯著意義(P=0.50),但用壓力罐進(jìn)行沖洗的這一組所用沖洗時(shí)間要少于用30 ml注射器帶20號(hào)針頭進(jìn)行沖洗的時(shí)間,差異有顯著意義(P＜0.000 1)。

3.2.2.3 415 mmHg(55.16 kPa)加壓罐沖洗與3 mmHg(0.34 kPa)球莖注射器沖洗的比較:研究發(fā)現(xiàn),使用415 mmHg(55.16 kPa)進(jìn)行沖洗比用3 mmHg(0.34 kPa)進(jìn)行沖洗更能有效減少傷口細(xì)菌數(shù)。

3.2.2.4 104 mmHg(13.79 kPa)Port沖洗裝置與78 mmHg(10.34 kPa)Cap沖洗裝置的比較:一項(xiàng)RCT研究將205例有傷口的患者隨機(jī)分為兩組,一組運(yùn)用Port裝置進(jìn)行沖洗,另一組運(yùn)用Cap裝置進(jìn)行沖洗,兩種沖洗裝置各自接有一個(gè)裝有1 000 ml生理鹽水的容器,運(yùn)用Port裝置進(jìn)行沖洗的沖洗壓力為104 mmHg(13.79 kPa),運(yùn)用Cap裝置進(jìn)行沖洗的沖洗壓力為78 mmHg(10.34 kPa)。結(jié)果顯示:兩組傷口感染率差異無(wú)顯著意義(P＜0.356),但用這兩種裝置進(jìn)行傷口沖洗的每次沖洗時(shí)間均是4 min,比傳統(tǒng)的運(yùn)用針頭或注射器進(jìn)行沖洗節(jié)省了時(shí)間。

3.2.3 清洗傷口的方法

3.2.3.1 用帶有18～20號(hào)針頭的注射器沖洗與用紗布擦拭進(jìn)行比較:一項(xiàng)對(duì)照研究顯示,一組用帶有18～20號(hào)針頭的注射器進(jìn)行傷口沖洗,另一組用紗布進(jìn)行傷口擦拭,兩組在傷口感染率方面差異無(wú)顯著意義(P=0.28)。然而,沖洗組在拆線時(shí)表面愈合情況比另一組好。

3.2.3.2 淋浴和不淋浴進(jìn)行的比較:術(shù)后傷口進(jìn)行淋浴并不會(huì)增加感染率,也不會(huì)降低愈合速度,患者反而會(huì)由于清洗而感到舒適和健康(Ⅰ級(jí)證據(jù))。4項(xiàng)RCT研究(n=484)比較了兩組手術(shù)后分別予以淋浴和不予以淋浴患者的傷口感染情況。結(jié)果顯示,淋浴組和不淋浴組在傷口感染率和傷口愈合率方面差異無(wú)顯著意義。然而,有兩項(xiàng)研究提到,進(jìn)行淋浴組患者由于保持了良好的衛(wèi)生狀況而感覺(jué)更為健康和舒適,因此希望能進(jìn)行淋浴。但是,關(guān)于是否對(duì)于慢性傷口和潰瘍進(jìn)行沖浴應(yīng)保持謹(jǐn)慎。

3.2.3.3 渦流式?jīng)_洗:渦流式?jīng)_洗(whirlpool therapy)和患者自控止痛療法(PCA)相結(jié)合,可以緩解患者傷口疼痛和促進(jìn)傷口愈合(Ⅲb級(jí)證據(jù))。與單純的渦流式?jīng)_洗相比,渦流式?jīng)_洗后給予強(qiáng)力沖洗,可以顯著降低靜脈機(jī)能不全性潰瘍患者傷口表面的細(xì)菌數(shù)(Ⅳ級(jí)證據(jù))。一項(xiàng)研究調(diào)查了渦流式?jīng)_洗對(duì)腹部手術(shù)后患者傷口疼痛緩解和傷口愈合的影響,其中在手術(shù)后72 h內(nèi)同時(shí)接受渦流式?jīng)_洗和患者自控止痛法(PCA)的患者(n=31),在緩解傷口疼痛和傷口炎癥發(fā)生情況方面都要優(yōu)于不給予上述措施的另一組患者(n=32)。

4 建議與應(yīng)用

4.1 評(píng)估 包括患者的受傷史,評(píng)估全身表現(xiàn)、局部表現(xiàn)及心理評(píng)估?；颊咚掠倚⊥炔克毫褌?為開(kāi)放性污染傷口。全身一般情況尚可,營(yíng)養(yǎng)中等,生命體征平穩(wěn),無(wú)糖尿病、高血壓及其他慢性疾病,無(wú)藥物過(guò)敏史,心理上有焦慮。

4.2 清洗傷口的溶液 用于傷口清洗的藥液首先選擇純凈水、生理鹽水,還可選擇蒸餾水、碘伏、普魯卡因乙醇、等滲鹽水、Shur Clens溶液等。

4.3 清洗傷口的壓力 由于患者的傷口是急性開(kāi)放性污染傷口,因此,傷口沖洗的壓力選擇≥415 mmHg(55.16 kPa)的高壓沖洗,可選擇應(yīng)用 674 mmHg(89.63 kPa)12 ml注射器帶22號(hào)針頭或415 mmHg(55.16 kPa)加壓罐沖洗。

4.4 清洗傷口的方法 選擇沖洗法而不用紗布進(jìn)行傷口擦拭。另外,還可選用渦流式?jīng)_洗和患者自控止痛療法(PCA)相結(jié)合,以緩解患者傷口疼痛和促進(jìn)傷口愈合。

資 料 來(lái) 源

[1]Ritin F,Rhonda G,Cheryl U.Effectiveness of solutions,techniques and pressure in wound cleansing(Systematic Review)Second publishing[M],JBI Reports,2004,2:231-270.

附錄:本節(jié)所依據(jù)的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)(JBI,2002)

Ⅰ級(jí)證據(jù):證據(jù)來(lái)自對(duì)所有相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

Ⅱ級(jí)證據(jù):證據(jù)來(lái)自于至少一項(xiàng)設(shè)計(jì)嚴(yán)密的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

Ⅲa級(jí)證據(jù):證據(jù)來(lái)自設(shè)計(jì)嚴(yán)密的類隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

Ⅲb級(jí)證據(jù):證據(jù)來(lái)自于有對(duì)照組的隊(duì)列研究、病例對(duì)照分析研究或時(shí)間序列研究。

Ⅲc級(jí)證據(jù):證據(jù)來(lái)自設(shè)有歷史對(duì)照的比較性研究,或無(wú)對(duì)照的時(shí)間序列研究。

Ⅳ級(jí)證據(jù):證據(jù)來(lái)自于個(gè)案分析。

(待續(xù))

Evidence based nursing Wound washing Pressure of washing

盧惠娟(1968-),女,福建南靖,碩士,副教授,研究方向:臨床護(hù)理、護(hù)理教育

R471

A

1002-6975(2011)15-1347-02