經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡腎切除術(shù)的手術(shù)配合

劉芳 龍琳 劉勇 彭鳳裘 李珍 楊瓊 陳敏 李穎珠 劉佳 彭輝

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，江西 贛州341000）

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)（Natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的含義是以內(nèi)鏡為治療工具，經(jīng)自然腔道（食道、胃、結(jié)直腸、膀胱、陰道等）對胸腔或腹腔疾病進(jìn)行診療的微創(chuàng)外科手術(shù)方法，具有腹壁無瘢痕、術(shù)后疼痛輕、無腹壁切口感染，無切口疝及慢性腹壁疼痛及心理微創(chuàng)效果好、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[1]。目前，NOTES腎切除術(shù)常采用經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡腎切除術(shù)，即通過陰道trocar置入腹腔鏡，臍緣兩側(cè)trocar置入操作器械進(jìn)行操作。我院2010年5月～2011年4月共完成經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡腎切除術(shù)40例，現(xiàn)將術(shù)中護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組40例，均為已婚已育成年女性，年齡28～59歲，平均37.5歲，左側(cè)23例，右側(cè)17例。術(shù)前均行B超、IVU、CT或MRI檢查，健側(cè)腎功能正常，其中腎腫瘤11例，腎積水并無功能腎27例，重度腎輸尿管畸形1例，腎結(jié)核1例。手術(shù)前均經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并獲患者及家屬知情同意。

1.2 方法 用超聲刀沿Toldt線切開腹膜，左側(cè)上達(dá)結(jié)腸脾曲，下至乙狀結(jié)腸，切斷脾結(jié)腸韌帶和脾腎韌帶，右側(cè)上達(dá)結(jié)腸曲下至直腸，切斷肝結(jié)腸韌帶和肝腎韌帶。將降（升）結(jié)腸向中線推移，打開Gerota筋膜，尋及輸尿管，向上游離尋及腎動(dòng)靜脈，分別用Hem-o-lok阻斷腎動(dòng)靜脈和輸尿管后離斷（結(jié)核腎患者于輸尿管下端離斷）。充分游離后將腎臟完整切除，裝入自制標(biāo)本袋。擴(kuò)大陰道后穹窿切口至3～4cm，伸入卵圓鉗將標(biāo)本自陰道取出。分別自臍和陰道后穹窿切口留置腹腔（腎窩）及盆腔引流管，2-0可吸收線縫合陰道后穹窿切口[2]。

1.3 結(jié)果 40例經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡腎切除手術(shù)中，39例順利完成，1例右腎腫瘤，因體型較肥胖，術(shù)中不慎損傷下腔靜脈，改行開放手術(shù)?；颊咝g(shù)后均恢復(fù)好，陰道切口愈合良好，無盆腔和腹腔逆行感染、臍疝、子宮脫垂等并發(fā)癥?；颊吣毑狂：鄄幻黠@，美容效果好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 病人準(zhǔn)備 術(shù)前1d手術(shù)護(hù)士到病房查閱病歷，了解病情，訪視病人，以和緩的語氣和藹的態(tài)度與病人及家屬溝通，了解病人心理活動(dòng)，介紹手術(shù)室環(huán)境、術(shù)前須知，講解經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)及優(yōu)點(diǎn)，消除病人的恐懼、焦慮心理，使患者對手術(shù)充滿信心。

2.1.2 器械及用物的準(zhǔn)備 檢查并調(diào)試好腹腔鏡（10mm 30°腹腔鏡和5mm 0°遠(yuǎn)端可彎曲腹腔鏡）及配套的冷光源、攝像監(jiān)視系統(tǒng)、自動(dòng)二氧化碳?xì)飧箼C(jī)、腹腔鏡工作站、超聲刀，普通腹腔鏡器械和NOTES特殊器械、常規(guī)開腹器械、鈦夾和結(jié)扎鎖、2-0可吸收縫線、自制標(biāo)本袋、陰道拉鉤、宮頸鉗、凡士林紗布。

2.2 手術(shù)配合

2.2.1 巡回護(hù)士的配合

2.2.1.1 熱情接待患者 病人入室后，巡回護(hù)士與麻醉師共同準(zhǔn)確核對患者信息，關(guān)心病人，消除其顧慮。為患者脫去褲子，注意保暖，室溫控制在22～25℃。18號靜脈留置針建立上肢靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)師做好氣管插管、中心靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺測壓準(zhǔn)備。

2.2.1.2 擺好手術(shù)體位 取截石位，患側(cè)墊高約60°，對側(cè)胸腰部用骨盆固定器固定，防止滑落，將雙肩托置于患者肩部固定，壓瘡保護(hù)墊置于患者皮膚和體位架之間?；颊哳^部下放置頭圈，用于固定頭部及防止受壓點(diǎn)發(fā)生壓瘡。

2.2.1.3 儀器擺放 腹腔鏡儀器車放置病人頭側(cè)，便于術(shù)者觀看。超聲刀和電刀腳踏放置病人健側(cè)，利于主刀醫(yī)師操作。連接并測試好各種儀器。啟動(dòng)腹腔鏡工作站，手術(shù)開始便及時(shí)錄制手術(shù)圖像。

2.2.1.4 術(shù)中配合 隨時(shí)供應(yīng)術(shù)中所需物品，密切觀察病情變化，保證各管道的通暢。在置入陰道套管前，需取頭低腳高20°～25°，置入套管后又需取頭高腳低約25°。巡回護(hù)士根據(jù)術(shù)中需要及時(shí)調(diào)整手術(shù)床角度。

2.2.2 器械護(hù)士配合

2.2.2.1 器械護(hù)士術(shù)前應(yīng)充分了解手術(shù)過程，熟悉手術(shù)步驟及各種器械的名稱、用途，提前洗手，整理手術(shù)器械臺，將等離子滅菌的腹腔鏡手術(shù)器械進(jìn)行裝配及功能檢查，保證器械處于良好使用狀態(tài)，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、紗布、縫針等。

2.2.2.2 腹腔鏡鏡面由于體內(nèi)外溫度的差異易引起水霧，可給予溫?zé)崴A(yù)熱除霧，鏡面用軟紗布擦拭或者碘伏紗布擦拭，保持視野清晰，并小心保護(hù)好鏡頭，防止鏡頭破損。

2.2.2.3 及時(shí)清理超聲刀上的焦痂，在處理腎血管時(shí)，應(yīng)備好Hem-o-lok和鈦夾。將腎臟標(biāo)本裝入自制標(biāo)本袋從陰道取出，檢查術(shù)野無出血，放置引流管后與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、敷料、縫針。

3 體會(huì)

3.1 充分的術(shù)前物品準(zhǔn)備是手術(shù)順利進(jìn)行的保障，它能使手術(shù)者不受人為因素的干擾，既可縮短手術(shù)時(shí)間，也給護(hù)理配合帶來方便，減輕護(hù)士的工作強(qiáng)度。目前，經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡腎切除術(shù)尚處于臨床探索階段，術(shù)中所用器械較多，如不同類型腹腔鏡、特殊操作器械、專用Port等，對護(hù)理配合要求較高。為此，我們專門設(shè)立了NOTES手術(shù)配合小組，并同手術(shù)醫(yī)師一起學(xué)習(xí)NOTES的相關(guān)知識，熟悉NOTES手術(shù)的適應(yīng)癥、手術(shù)步驟、手術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥，做好各項(xiàng)充分的準(zhǔn)備，密切配合手術(shù)的順利進(jìn)行。

3.2 經(jīng)陰道NOTES手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方法不同，更多地依賴于設(shè)備和手術(shù)器械。為保證手術(shù)順利進(jìn)行，我們委派專人管理腔鏡手術(shù)器械﹑超聲刀以及腹腔鏡工作站等貴重儀器設(shè)備。經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡腎切除術(shù)中，腹腔鏡自陰道伸入腹腔后，鏡體與腎臟長軸平行，視野較局限，操作較為困難[3]。為方便術(shù)者，我們要求器械護(hù)士熟練掌握各種腔鏡操作器械，尤其是特殊操作器械的名稱及各手術(shù)步驟所需器械，以便術(shù)中能及時(shí)準(zhǔn)確的傳遞器械；同時(shí)還要求巡回護(hù)士熟練掌握腹腔鏡設(shè)備及器械的性能、正確的連接以及安裝方法，手術(shù)過程中密切觀察患者病情變化的同時(shí)，注意各種儀器的運(yùn)行情況，保證手術(shù)中設(shè)備正常運(yùn)行。

3.3 術(shù)中保持良好的體位對手術(shù)至關(guān)重要，各部位應(yīng)固定牢靠，防止術(shù)中變化體位時(shí)松動(dòng)。經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡腎切除術(shù)采取特殊的截石位（患側(cè)抬高60°），為此，我們專門設(shè)計(jì)了相應(yīng)的體位固定裝置，盡量保證患者獲得舒適的體位。由于此種體位容易損傷腓總神經(jīng)[4]，因此，我們在術(shù)中將兩腿合理擺放，并于膝關(guān)節(jié)受力處放置軟墊減少局部受壓；術(shù)中巡回護(hù)士經(jīng)常檢查患者體位，及時(shí)提醒手術(shù)助手和洗手護(hù)士勿壓迫患者膝部，并定時(shí)對受壓部位進(jìn)行按摩，保證局部血液循環(huán)。

3.4 關(guān)于自制標(biāo)本袋，我們采用無菌包裝袋，將袋口外翻1～2cm，用10＃絲線間斷縫合1周，將兩線頭拉出3～4cm后打結(jié)。取材方便，制作簡單，節(jié)約手術(shù)成本，利于術(shù)者自陰道取出標(biāo)本，也可防止腫瘤播散。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]胡三元.自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)國外現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].臨床外科雜志，2009，17（12）：809.

[2]鄒曉峰，張國璽，肖日海，等.經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡腎切除術(shù)（附5例報(bào)告）[J].中華泌尿外科雜志，2010，31（12）：810-812.

[3]鄒曉峰，張國璽，王曉寧，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡陰式腎切除術(shù)2例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床泌尿外科雜志，2010，25（8）：565-568.

[4]鄒海英，呂迎麗.截石位致腓總神經(jīng)損傷1例[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，4（6）：715.