關(guān)于四級(jí)醫(yī)療事故的法律思考

周 亮 曲毅捷

關(guān)于四級(jí)醫(yī)療事故的法律思考

周 亮 曲毅捷

我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療事故和傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的立法尚不完善。衛(wèi)生部的《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》將四級(jí)醫(yī)療事故排除在傷殘?jiān)u定的標(biāo)準(zhǔn)之外，這一規(guī)定極為不合理，導(dǎo)致實(shí)踐中許多因?yàn)獒t(yī)療事故而致殘的患者無(wú)法評(píng)殘，喪失了請(qǐng)求傷殘賠償?shù)目赡?。完善立法、加?qiáng)監(jiān)管是解決問(wèn)題的有效手段。

四級(jí)醫(yī)療事故；傷殘鑒定；法律沖突

一 問(wèn)題的由來(lái)

1.案例梗概。2009年，蔡某因牙簽不慎扎入右手食指中節(jié)屈側(cè)，去威海某醫(yī)院就診。由于該醫(yī)院延誤了治療時(shí)機(jī)，蔡某骨頭、肌腱均潰爛嚴(yán)重，不得不進(jìn)行截肢手術(shù)：右手食指截去兩節(jié)半。蔡某以人身?yè)p害賠償為由，將醫(yī)院告上了法院。蔡某申請(qǐng)傷殘鑒定，威海市司法鑒定中心的鑒定結(jié)論為九級(jí)傷殘。與此同時(shí)，威海市立醫(yī)院申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定，威海市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為四級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)次要責(zé)任；蔡某不服，后經(jīng)山東省醫(yī)學(xué)會(huì)重新鑒定，結(jié)論為四級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)主要責(zé)任。

2.賠償標(biāo)準(zhǔn)難以確定。根據(jù)衛(wèi)生部的《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》(以下稱(chēng)《醫(yī)療事故標(biāo)準(zhǔn)》)的規(guī)定，醫(yī)療事故一級(jí)乙等至三級(jí)戊等對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)一至十級(jí)，將四級(jí)醫(yī)療事故排除在傷殘?jiān)u定等級(jí)之外。這意味著蔡某將不能向醫(yī)院請(qǐng)求傷殘賠償金，而僅能從醫(yī)院得到醫(yī)療費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用的80%。讓法院為難的是，威海和山東省醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的結(jié)論為四級(jí)醫(yī)療事故；威海司法鑒定中心的鑒定結(jié)論是九級(jí)傷殘。

根據(jù)最高院《人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》(以下稱(chēng)《傷殘標(biāo)準(zhǔn)》)中的規(guī)定，雙手指缺失10%或功能喪失20%以上，屬于九級(jí)傷殘；雙手十指缺失5%或功能喪失5%以上，屬于十級(jí)傷殘。按照山東省標(biāo)準(zhǔn)，十級(jí)殘的賠償額為45654元；九級(jí)殘的賠償額為68481元，可見(jiàn)評(píng)殘對(duì)患者的補(bǔ)償較充分。蔡某右手食指截肢兩節(jié)半，僅食指對(duì)末端半個(gè)關(guān)節(jié)殘存，情況明顯要重于十級(jí)傷殘程度，而近于九級(jí)傷殘。根據(jù)《醫(yī)療事故標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，蔡某的情況被評(píng)定為四級(jí)醫(yī)療事故，無(wú)法評(píng)殘，這不得不說(shuō)是立法上的一個(gè)缺陷。法院受理此案后，也陷入了左右為難的境地：按照衛(wèi)生部的規(guī)定判決，對(duì)蔡某有失公平，而且與最高院的殘疾程度評(píng)定的解釋也有齟齬；允許蔡某評(píng)殘，判決醫(yī)院對(duì)蔡某進(jìn)行傷殘賠償，又與衛(wèi)生部的規(guī)定相沖突。

二 我國(guó)的四級(jí)醫(yī)療事故評(píng)定立法存在不合理之處

1.本案的醫(yī)療事故鑒定不合理。本案中，威海市醫(yī)學(xué)會(huì)和山東省醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論都是四級(jí)醫(yī)療事故，只是前者鑒定結(jié)論是患者負(fù)主要責(zé)任而后者的結(jié)論是醫(yī)方負(fù)主要責(zé)任。作者以為，二者的鑒定結(jié)論都有欠妥當(dāng)，即使按照《醫(yī)療事故標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，也不應(yīng)當(dāng)鑒定為四級(jí)醫(yī)療事故。

《醫(yī)療事故標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)三級(jí)戊等醫(yī)療事故的概括規(guī)定為：“器官部分缺損或畸形，有輕微功能障礙，無(wú)醫(yī)療依賴(lài)，生活能自理?！痹谄湎铝信e的具體情形中第10項(xiàng)規(guī)定：“一拇指指關(guān)節(jié)功能不全”，除此之外沒(méi)有其他可以參照比較的具體情形。蔡某是右手食指缺失兩節(jié)半，第10項(xiàng)規(guī)定僅僅是“關(guān)節(jié)”功能不全，而非缺失。正常人直觀的感覺(jué)是蔡某的人身?yè)p害程度比第10項(xiàng)的規(guī)定要嚴(yán)重許多。而且，蔡某舉箸提筆皆已不能，右手功能障礙已經(jīng)非常明顯，符合《醫(yī)療事故標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)三級(jí)戊等醫(yī)療事故的概括性規(guī)定 “器官部分缺損或畸形，有輕微功能障礙”，由此，蔡某的情形至少應(yīng)該是三級(jí)戊等醫(yī)療事故。

關(guān)于四級(jí)醫(yī)療事故的具體列舉事項(xiàng)，也沒(méi)有規(guī)定蔡某這種情形。但其中第10項(xiàng)描述的情形為：“一手除拇指、食指外，有兩指近側(cè)指間關(guān)節(jié)無(wú)功能?！?蔡某所受損害顯然要比“兩指近側(cè)指間關(guān)節(jié)無(wú)功能”嚴(yán)重很多，劃分為四級(jí)醫(yī)療事故有失公正。《醫(yī)療事故標(biāo)準(zhǔn)》中對(duì)四級(jí)醫(yī)療事故的概括性規(guī)定為：“系指造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的醫(yī)療事故。例如造成患者下列情形之一的?！笨梢钥闯?，其實(shí)四級(jí)醫(yī)療事故的性質(zhì)是一個(gè)兜底性的條款，在不屬于一直三級(jí)醫(yī)療事故的情形下，才有可能構(gòu)成四級(jí)醫(yī)療事故。

通觀整個(gè)《醫(yī)療事故標(biāo)準(zhǔn)》的列舉的具體損害情形，蔡某的損傷不屬于其中任何一具體列舉情形。根據(jù)法理，分則沒(méi)有規(guī)定，就要依據(jù)總則進(jìn)行評(píng)判。蔡某的殘疾程度雖然不能與三級(jí)戊等醫(yī)療事故的具體情行相符合，但卻符合三級(jí)戊等醫(yī)療事故的概括規(guī)定，因此，蔡某的情形應(yīng)當(dāng)屬于三級(jí)戊等醫(yī)療事故。

2.《醫(yī)療事故標(biāo)準(zhǔn)》存在諸多不合理之處。

(1)立法粗糙，醫(yī)療事故等級(jí)不應(yīng)與傷殘等級(jí)掛鉤。衛(wèi)生部的《醫(yī)療事故標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定：“本標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)療事故一級(jí)乙等至三級(jí)戊等對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)一至十級(jí)?！边@一規(guī)定，將四級(jí)醫(yī)療事故排除在評(píng)殘的標(biāo)準(zhǔn)之外。但是，由于其采取了列舉式立法，而且其列舉十分粗糙簡(jiǎn)單，導(dǎo)致大量現(xiàn)實(shí)中的傷殘情況無(wú)法包括在內(nèi)。而這些不包括在內(nèi)的傷殘情況可能恰好處以三級(jí)丁等或三級(jí)戊等醫(yī)療事故與四級(jí)醫(yī)療事故之間。該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)三級(jí)以上醫(yī)療事故做出了詳細(xì)的規(guī)定和具體的量化標(biāo)準(zhǔn)。但對(duì)四級(jí)醫(yī)療事故僅作了原則性規(guī)定，并且只列舉了16 種情行，很多列舉的情形不夠嚴(yán)謹(jǐn)，難以操作和準(zhǔn)確把握。

(2)人身?yè)p害賠償不容許排除傷殘鑒定的可能。最新出臺(tái)的《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章是專(zhuān)門(mén)關(guān)于醫(yī)療損害賠償?shù)囊?guī)定，其中第五十七條是關(guān)于診療義務(wù)的規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！钡谖迨邨l向我們傳達(dá)一個(gè)精神：醫(yī)療損害是應(yīng)當(dāng)承擔(dān)人身?yè)p害賠償責(zé)任的。最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的第四條第八款規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。”這說(shuō)明，醫(yī)療事故行為可以以侵權(quán)損害賠償為訴請(qǐng)?zhí)崞鹪V訟。結(jié)合侵權(quán)責(zé)任法第五十七條之規(guī)定，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療事故行為，患者可以以人身?yè)p害或侵權(quán)損害為由請(qǐng)求賠償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

四級(jí)醫(yī)療事故必定牽扯到人身?yè)p害，如果患者以人身?yè)p害或者侵權(quán)損害為由提起賠償請(qǐng)求，衛(wèi)生部的《醫(yī)療事故標(biāo)準(zhǔn)》不允許四級(jí)醫(yī)療事故評(píng)殘的規(guī)定就顯得極為不合理。傷殘的評(píng)定是進(jìn)行人身?yè)p害賠償?shù)闹匾緩?，不能僅僅因?yàn)榍趾Ψ绞轻t(yī)院就將受害人請(qǐng)求人身?yè)p害賠償?shù)臋?quán)利剝奪。而且，《醫(yī)療事故標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定十分不精確，一至三級(jí)醫(yī)療事故的具體情形并不能與一至十級(jí)傷殘等級(jí)的具體情形一一對(duì)應(yīng)，將四級(jí)醫(yī)療事故排除在評(píng)殘等級(jí)之外在立法上是站不住腳的。

(3)最高院的解釋和部門(mén)規(guī)章效力等級(jí)的高低。假定本案中兩級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故鑒定是合理的。按照《傷殘標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行傷殘?jiān)u定，蔡某實(shí)際的損害程度至少是十級(jí)殘疾，如果按照患者官能的喪失程度和對(duì)其生活造成的實(shí)際影響，可以評(píng)定為九級(jí)殘疾。而由于立法的疏漏，按照衛(wèi)生部的規(guī)定，現(xiàn)實(shí)中諸多傷殘程度可以評(píng)定為三級(jí)戊等或三級(jí)丁等的情況被往往僅僅被評(píng)定為四級(jí)醫(yī)療事故。這就使得法院在法律的選擇上陷入了兩難的境地，患者被剝奪了評(píng)殘受償?shù)臋?quán)利。

在醫(yī)療事故的等級(jí)鑒定上，法院通常委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行，其依據(jù)是衛(wèi)生部的《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》，而傷殘等級(jí)的鑒定法院一般是委托司法鑒定部門(mén)進(jìn)行，其依據(jù)是最高院的《人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》。蔡某案中，醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定是四級(jí)醫(yī)療事故，威海市司法鑒定中心對(duì)蔡某傷情的鑒定為九級(jí)殘疾，而根據(jù)《醫(yī)療事故標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，四級(jí)醫(yī)療事故不屬于評(píng)殘范圍。

這就發(fā)生了法律規(guī)定上的沖突：按照最高院的司法解釋得出的結(jié)論是九級(jí)傷殘，而按照衛(wèi)生部的規(guī)定得出的結(jié)論卻不可以評(píng)殘。最高院《人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn))》與《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》的效力孰高孰低？一般認(rèn)為，最高院《人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》屬于司法解釋?zhuān)ЯΦ韧诜?；而《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》屬于衛(wèi)生部頒布的規(guī)范性文件，是部門(mén)規(guī)章二者內(nèi)容沖突的，當(dāng)然以法律即最高院的司法解釋為準(zhǔn)。如此，用衛(wèi)生部的規(guī)章限制最高院的司法解釋從邏輯上說(shuō)不過(guò)去。

三 完善我國(guó)醫(yī)療事故評(píng)定制度的對(duì)策

1.完善立法。第一，完善《醫(yī)療事故標(biāo)準(zhǔn)》。《醫(yī)療事故標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定內(nèi)容十分粗糙，這使現(xiàn)實(shí)中大量的案例無(wú)法與之相對(duì)應(yīng)，從而導(dǎo)致醫(yī)學(xué)會(huì)大量的不合理或者錯(cuò)誤的醫(yī)療事故鑒定。同時(shí)，四級(jí)醫(yī)療事故被限定在“造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果”上，即只有損害合乎四級(jí)中某一級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)才被認(rèn)定為醫(yī)療事故， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員才有民事賠償責(zé)任的基礎(chǔ)。而《民法通則》規(guī)定只要行為人的過(guò)錯(cuò)行為造成他人傷害即需承擔(dān)民事責(zé)任， 并無(wú)限定“明顯”。為保護(hù)患者利益，宜將第四級(jí)醫(yī)療事故認(rèn)定為“造成患者人身?yè)p害的其他后果”為妥。第二，加強(qiáng)不同部門(mén)間的立法協(xié)調(diào)。衛(wèi)生部的醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與最高院的殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)的諸多內(nèi)容都無(wú)法對(duì)應(yīng)，在這種情況之下，強(qiáng)制規(guī)定醫(yī)療事故等級(jí)與傷殘等級(jí)掛鉤有失偏頗。因此，建議立法者在完善彼此各自的立法的同時(shí)，有必要加強(qiáng)協(xié)調(diào)，提高法條的可操作性。第三，統(tǒng)一立法。分別立法有諸多不便，建議在條件成熟時(shí)實(shí)行統(tǒng)一立法，提高立法的等級(jí)，如改由人大或者人大常委會(huì)進(jìn)行統(tǒng)一立法。這樣不僅加強(qiáng)了法條間的協(xié)調(diào)程度，同時(shí)提高了立法的位階，效力等級(jí)更高更權(quán)威。

2．加強(qiáng)司法鑒定和醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)之間的溝通與協(xié)調(diào)。目前，法院對(duì)醫(yī)療事故鑒定的和傷殘鑒定采取的是分別委托的形式，其鑒定的先后順序和彼此之間的效力等級(jí)并沒(méi)有明文規(guī)定。兩種鑒定的先后順序和效力的采信都由法院自主操作，這就使得現(xiàn)實(shí)中的出現(xiàn)諸多混亂：醫(yī)療事故鑒定的和傷殘鑒定向后順序不確定，或者兩種鑒定結(jié)果產(chǎn)生矛盾。最有效的解決方式就是在立法上進(jìn)行統(tǒng)一。在尚無(wú)有效的明文規(guī)定的情況下，就需要加強(qiáng)法院和二鑒定機(jī)構(gòu)的溝通和協(xié)調(diào)。另外，法院要積極行使自己的裁判權(quán)，對(duì)不合理的鑒定結(jié)論要積極地否定推翻。

3．加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院和鑒定機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。醫(yī)學(xué)具有創(chuàng)傷特性, 隨著醫(yī)療訴訟的不斷增加和法院對(duì)醫(yī)療糾紛訴訟審判的司法實(shí)踐, 在某種程度上使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的行醫(yī)心理和行為模式發(fā)生了潛在的變化，有時(shí)會(huì)做出不合理甚至是錯(cuò)誤的鑒定。由于醫(yī)院責(zé)任人員和鑒定委員會(huì)的成員都是衛(wèi)生系統(tǒng)的, 加之當(dāng)令復(fù)雜的人際關(guān)系, 必然影響著時(shí)醫(yī)療事故鑒定的準(zhǔn)確性和案件的正確處理。在一些情況下, 某些鑒定人員不是認(rèn)真查找事故的原因，吸取教訓(xùn)，而是千方百計(jì)地為責(zé)任人員開(kāi)脫責(zé)任。使鑒定結(jié)論難以統(tǒng)一，案件無(wú)法辦理。再者在鑒定委員會(huì)的組織成員中,有的發(fā)生醫(yī)療事故單位的個(gè)別醫(yī)務(wù)人員也參加進(jìn)去。由于醫(yī)療事故的發(fā)生對(duì)本系統(tǒng)、本單位的榮譽(yù)等方面要產(chǎn)生負(fù)效應(yīng)， 所以鑒定人員難免不產(chǎn)生行業(yè)保護(hù)主義思想,這就勢(shì)必影響對(duì)醫(yī)療事故鑒定的正確性。針對(duì)這種變化，我們有必要強(qiáng)調(diào)監(jiān)督的作用，這里的監(jiān)督更強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)學(xué)會(huì)之間關(guān)系的監(jiān)督。

我國(guó)醫(yī)療事故行政處理與監(jiān)督從立法到實(shí)踐都存在很多問(wèn)題：醫(yī)療事故行政處理與監(jiān)督的主要職責(zé)中一些條款界定彈性較大，缺乏操作性；醫(yī)療事故的抗辯事由解說(shuō)不明確；患者知情權(quán)的落實(shí)及病歷資料的查閱權(quán)的保護(hù)不利；醫(yī)療事故技術(shù)鑒定信息的溝通閉塞等等。因此，應(yīng)盡快出臺(tái)一部較具體的、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、可操作性?qiáng)的有關(guān)醫(yī)療事故的立法，加強(qiáng)醫(yī)療事故信息溝通工作, 加大行政處罰和責(zé)任追究力度，同時(shí)應(yīng)該進(jìn)一步深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行風(fēng)監(jiān)督和內(nèi)部自律。

[1]宋洪章,李國(guó)紅.淺談四級(jí)醫(yī)療事故的判定 [J].法律與醫(yī)學(xué)雜志2007,14(1):10.

[2]陳長(zhǎng)明,黃江玉．論醫(yī)療事故責(zé)任 [J].江西行政學(xué)院學(xué)報(bào),2010,12(3):32.

[3]鄧?yán)麖?qiáng).司法實(shí)踐/指引的作用不能忽視 [N].健康報(bào),2007-12- 04( 06).

[4]沐誠(chéng),褚鳴.醫(yī)療事故行政處理與監(jiān)督中存在的問(wèn)題及對(duì)策 [J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2009,20(1):17.

ClassNo.:D920.5DocumentMark:A

(責(zé)任編輯：鄭英玲)

ReflectionofGradeIVMedicalMalpracticeFromtheLegislationPerspective

Zhou Liang Qu Yijie

The legislation in medical malpractice and disability assessment in China is still far from perfect. Grade IV medical malpractice is excluded from being evaluated disability by the legislation of Ministry of Health, which is unreasonable. As a result, a lot of patients disabled by the medical malpractice can not be compensated, as they can not evaluated by any standards of disability. Improvement of legislation and reinforcement in this way is an effective way to solve this problem.

Grade IV medical malpractice; disability Identification; conflict of legislation

周亮，碩士，山東大學(xué)威海分校法學(xué)院，山東·威海。研究方向：民商法。郵政編碼：264209

曲毅捷，新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市沙依巴克區(qū)人民法院民三庭，新疆·烏魯木齊。郵政編碼：830000

1672-6758(2011)03-0048-2

D920.5

A