經(jīng)皮低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)治療腰椎間盤突出癥的護(hù)理

陳 嶼，董鳳英，杜 杰，劉 沖*

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院導(dǎo)管室，河北石家莊 050031；2.河北省中醫(yī)院介入放射科，河北石家莊 050017）

·臨床護(hù)理研究·

經(jīng)皮低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)治療腰椎間盤突出癥的護(hù)理

陳 嶼1，董鳳英2，杜 杰1，劉 沖2*

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院導(dǎo)管室，河北石家莊 050031；2.河北省中醫(yī)院介入放射科，河北石家莊 050017）

【關(guān)鍵詞】椎間盤移位；導(dǎo)管消融術(shù)；護(hù)理

doi：10.3969/j.iSSn.1007-3205.2011.07.051

腰椎間盤突出癥是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，而經(jīng)皮低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)是經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)后的又一項(xiàng)治療椎間盤突出癥的微創(chuàng)技術(shù)，并且取得了良好的臨床效果［1］。河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院于2010年5月—2010年11月在C形臂X線機(jī)引導(dǎo)下應(yīng)用該技術(shù)治療腰椎間盤突出癥40例，療效良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組40例，男性31例，女性9例，年齡35～66歲，平均49歲，病史2～3年，平均2.1年。病患間隙46個(gè)，其中L3/L4間隙2個(gè)，L4/L5間隙35個(gè)，L5/S1間隙9個(gè)。1個(gè)病變間盤37例，2個(gè)病變間盤3例。病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)，①腰腿痛3個(gè)月以上，經(jīng)非手術(shù)治療，如臥平板床休息、理療、藥物治療無(wú)效。②神經(jīng)張力試驗(yàn)陽(yáng)性或者陰性。③影像學(xué)檢查顯示：椎間隙變窄≥正常間隙的75%，椎間盤退行性變，無(wú)或有神經(jīng)根輕度受壓（椎間盤向后突出＜6mm），椎間盤無(wú)鈣化或脫出。④無(wú)椎管或神經(jīng)根管明顯狹窄。⑤患者知情同意。

1.2 設(shè)備與材料：采用美國(guó)杰西實(shí)業(yè)有限公司提供的Arthm CareSyStem 2000雙極射頻發(fā)生器、1S G套管穿刺針和低溫等離子消融專用汽化棒，使用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的LCV+C型臂數(shù)字減影血管機(jī)做影像引導(dǎo)。

1.3 治療方法：患者取俯臥位，穿刺部位皮膚消毒、鋪巾，給予1%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉后，用1SG套管針穿刺。依據(jù)椎間盤突出的位置、髓核突出的方向，調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)的位置和角度，以便達(dá)到最佳療效。對(duì)于旁中央型和旁側(cè)型腰椎間盤突出癥，穿刺進(jìn)針點(diǎn)位于病變椎間隙中線旁S～10cm處，與皮膚成35～45°角穿刺；對(duì)于中央型腰椎間盤突出癥，進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)略遠(yuǎn)離棘突，進(jìn)針角度要減??；對(duì)于極外側(cè)性腰椎間盤突出癥，進(jìn)針點(diǎn)需略靠近棘突，而進(jìn)針角度要加大。在C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下，將套管針遠(yuǎn)端置入椎間盤內(nèi)，正側(cè)位電視透視證實(shí)針尖置于椎間盤后外側(cè)的纖維環(huán)內(nèi)后攝片。拔出穿刺針芯，插入與雙極射頻發(fā)生器連接的低溫等離子射頻消融專用汽化棒，將然后正側(cè)位電視透視設(shè)定并證實(shí)汽化棒工作范圍，起點(diǎn)為髓核近側(cè)緣，終點(diǎn)為髓核對(duì)側(cè)緣，并攝片。運(yùn)用40～70℃低溫射頻能量（能量等級(jí)為2），腳踏“Coblation”鍵，緩慢推進(jìn)汽化棒至終點(diǎn)，再改踩“Coagulation”鍵將汽化棒以2cm/S速度回撤至起點(diǎn)，完成1個(gè)治療過(guò)程，消融和熱凝時(shí)間各3min。按穿刺針的2、4、6、S、10、12點(diǎn)6個(gè)方向順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)，將此治療過(guò)程完成6次。治療過(guò)程中注意詢問(wèn)患者是否有特殊不適。退出汽化棒，插入探針，探測(cè)椎間隙內(nèi)張力，感到間隙內(nèi)空虛無(wú)彈性時(shí)，說(shuō)明腰椎間盤內(nèi)已減壓充分。退出穿刺針，創(chuàng)可貼覆蓋穿刺點(diǎn)。術(shù)后3d臥硬板床休息，術(shù)后第3天開始進(jìn)行腰背部肌群的功能鍛煉，1周后進(jìn)行近期療效評(píng)價(jià)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)療效［2］，癥狀完全消失，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作為優(yōu)；癥狀基本消失，能做輕微工作或堅(jiān)持工作為良；癥狀有改善，但仍有較明顯的疼痛，不能正常工作為尚可；仍有神經(jīng)受壓表現(xiàn)，或癥狀比術(shù)前加重為差；評(píng)定優(yōu)、良、尚可為有效。

2 結(jié) 果

40例患者近期療效明顯，其中優(yōu)26例，良7例，可5例，差2例，有效率為95%。本組所有患者術(shù)畢即感覺(jué)腰腿痛癥狀減輕，其中33例患者1周后，癥狀基本消失；5例患者術(shù)后未嚴(yán)格按照護(hù)理人員的要求臥床休息，雖經(jīng)甘露醇、地塞米松、胞二磷膽堿等藥物治療，1周內(nèi)癥狀仍未完全消失。2例癥狀比術(shù)前加重，1例術(shù)后過(guò)早持重，1例椎間盤突出伴有部分鈣化。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理：及時(shí)評(píng)估患者的心理狀態(tài)，心理護(hù)理不僅可以緩解疾病造成的緊張、焦慮等情緒，還可以消除不良情緒對(duì)軀體的損害，對(duì)病情的好轉(zhuǎn)起到積極作用。本組患者多數(shù)已經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療效果不佳，對(duì)疾病的康復(fù)信心不足，同時(shí)因?yàn)樵撌中g(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，患者可能會(huì)對(duì)該項(xiàng)治療產(chǎn)生疑慮，我們針對(duì)患者的具體情況，與患者交流和溝通，告知患者此項(xiàng)手術(shù)的特點(diǎn)和相關(guān)知識(shí)，以及可能出現(xiàn)的情況和注意事項(xiàng)。并請(qǐng)同病房手術(shù)成功患者現(xiàn)身說(shuō)教，消除患者思想上的顧慮，以良好心態(tài)配合手術(shù)。完善術(shù)前的相關(guān)檢查，如凝血常規(guī)、肝腎功能及心電圖檢查等。做好術(shù)區(qū)備皮，減少術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。術(shù)前1d，為適應(yīng)手術(shù)體位對(duì)患者進(jìn)行有目的的俯臥位訓(xùn)練。教會(huì)患者在床上大小便，并向其講解此項(xiàng)訓(xùn)練的重要性及必要性，防止術(shù)后尿潴留及便秘。

3.2 術(shù)中護(hù)理：治療前30min肌內(nèi)注射地西泮10mg，協(xié)助醫(yī)師擺好體位，連接床旁心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征。常規(guī)消毒鋪巾，同患者語(yǔ)言交流，緩解患者緊張情緒，在手術(shù)穿刺過(guò)程中囑患者制動(dòng)，使之配合治療。如患者情緒高度緊張，應(yīng)暫停手術(shù)操作，同時(shí)密切觀察病情變化。

3.3 術(shù)后護(hù)理：回病房后密切觀察生命體征變化，注意不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生。嚴(yán)密觀察局部穿刺點(diǎn)及皮膚有無(wú)紅、腫、疼痛等局部炎癥反應(yīng)，下肢活動(dòng)情況及腰痛的程度。患者活動(dòng)量減少，胃腸蠕動(dòng)減慢，易產(chǎn)生便秘，故應(yīng)進(jìn)食易消化、富含維生素和纖維素的食物。多飲水，多食蔬菜、水果，保持大便通暢。必要時(shí)進(jìn)行腹部按摩或飲用蜂蜜水潤(rùn)腸通便。忌食辛辣、刺激性飲食。向患者解釋藥物的治療作用，用藥時(shí)間，特殊藥物使用的注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，早發(fā)現(xiàn)早處理。囑患者及家屬不要私自服用任何藥物，特殊情況下用藥應(yīng)該在醫(yī)生和護(hù)士允許和指導(dǎo)下服用，避免帶來(lái)不良后果。術(shù)后功能鍛煉，患者術(shù)后沒(méi)有受到專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)，未能按時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練或過(guò)度訓(xùn)練，過(guò)早下地負(fù)重工作等是導(dǎo)致療效不佳甚至復(fù)發(fā)的主要因素。因此，根據(jù)手術(shù)中減壓和組織損傷情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是十分重要的，同時(shí)也是確保手術(shù)效果的必要手段［3］。術(shù)后臥硬板床休息至少3d，臥床姿勢(shì)可采取平臥、俯臥、側(cè)臥位，翻身時(shí)用力要均勻，肩、胸、腰、臀部在同一水平線。術(shù)后即可臥床進(jìn)行雙下肢鍛煉，具體方法，術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者直腿抬高鍛煉，雙下肢交替被動(dòng)抬高練習(xí)，抬高下肢直至出現(xiàn)疼痛，再繼續(xù)上抬少許，以防神經(jīng)根與周圍發(fā)生粘連，防止神經(jīng)根粘連。腰背肌鍛煉術(shù)后第3天開始進(jìn)行，采用三點(diǎn)、四點(diǎn)、五點(diǎn)支撐法。術(shù)后功能鍛煉時(shí)間由短到長(zhǎng)，活動(dòng)范圍由小到大，動(dòng)作由輕到重，根據(jù)患者的病情、耐受程度循序漸進(jìn)，持之以恒，以不增加疲勞及疼痛為宜［4］。

3.4 出院指導(dǎo)：應(yīng)囑患者注意預(yù)防各種誘因，如在日常生活中避免久蹲、久坐、久站、久行，3個(gè)月內(nèi)避免彎腰負(fù)重，禁止參加劇烈運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者繼續(xù)臥硬板床、臥姿不限，繼續(xù)使用腰圍固定1個(gè)月。鼓勵(lì)患者繼續(xù)進(jìn)行適當(dāng)?shù)难臣」δ苠憻挘黾蛹∪忭g帶，關(guān)節(jié)囊組織的緊張力，加強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性，改善腰椎的血液循環(huán)，矯正不良的身體姿勢(shì)。術(shù)后1個(gè)月來(lái)院復(fù)查，出現(xiàn)不適隨時(shí)就診。

4 討 論

腰椎間盤突出癥系因腰椎間盤發(fā)生退行性變，并在外力的作用下，使纖維環(huán)、髓核突出。突出的椎間盤刺激或壓迫神經(jīng)根而引起腰痛及下肢坐骨神經(jīng)放射痛，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)力及生活質(zhì)量。腰椎間盤突出癥的治療方法包括開放手術(shù)治療、微創(chuàng)治療、非手術(shù)治療。經(jīng)皮低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)用于治療椎間盤源性疼痛和椎間盤突出癥的原理是，在C型臂X線透視引導(dǎo)下，將一根直徑約1mm穿刺針刺破纖維環(huán)，插入椎間盤內(nèi)，借助穿刺針的孔道椎間盤髓核內(nèi)置入低溫等離子射頻消融專用汽化棒，首先利用低溫等離子體消融技術(shù)實(shí)時(shí)汽化椎間盤的部分髓核組織，達(dá)到減小髓核體積的目的；然后再利用精確的熱皺縮技術(shù)將刀頭接觸到的髓核組織加溫至約70℃熱凝封閉，以使髓核內(nèi)的膠原纖維氣化、收縮和固化，縮小椎間盤總體積，從而進(jìn)一步降低椎間盤內(nèi)的壓力，減輕間盤組織對(duì)神經(jīng)根的刺激。術(shù)后椎間的高度丟失不多，不影響脊柱的穩(wěn)定性及小關(guān)節(jié)正常功能［5，6］。該項(xiàng)技術(shù)操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)不留疤痕、不影響脊柱穩(wěn)定性，有著廣泛的應(yīng)用前景。

本研究結(jié)果顯示近期療效有效率為95%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相同［7］。通過(guò)觀察，我們的體會(huì)是應(yīng)用該技術(shù)治療椎間盤突出癥雖有諸多優(yōu)勢(shì)，適應(yīng)證的選擇欠妥以及術(shù)后未能進(jìn)行系統(tǒng)的規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練是影響其療效的重要因素。在患者住院治療過(guò)程中，護(hù)理人員除了做好病情觀察外，應(yīng)教會(huì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的功能鍛煉。為防止病變復(fù)發(fā)，還應(yīng)告知患者出院后生活作息中應(yīng)注意的事項(xiàng)，并指導(dǎo)長(zhǎng)期的功能鍛煉。系統(tǒng)、規(guī)范的護(hù)理可有效提高治療效果和患者的生活質(zhì)量。

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【中圖分類號(hào)】I6S1.53

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1007-3205（2011）07-0S62-03

［收稿日期］2011-04-14；［修回日期］2011-06-02

［基金項(xiàng)目］河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展支撐計(jì)劃項(xiàng)目（092761S1）

［作者簡(jiǎn)介］陳嶼（1975-），女，陜西藍(lán)田人，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事導(dǎo)管室護(hù)理研究。

*通訊作者。E-mail：chliu36@126.com