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    多層螺旋CT診斷下肢靜脈疾病的進(jìn)展

    2011-04-07 06:35:40董剛志廖明壯
    罕少疾病雜志 2011年4期
    關(guān)鍵詞:單側(cè)螺旋造影

    董剛志 廖明壯

    廣西醫(yī)科大學(xué)第國四附屬醫(yī)院(柳州市工人醫(yī)院),廣西 柳州 545005

    多層螺旋CT診斷下肢靜脈疾病的進(jìn)展

    董剛志 廖明壯

    廣西醫(yī)科大學(xué)第國四附屬醫(yī)院(柳州市工人醫(yī)院),廣西 柳州 545005

    下肢;靜脈;CT

    下肢深靜脈疾病的臨床表現(xiàn)為臀部以下腫脹,下肢、腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張,皮溫升高,深靜脈走向部位壓痛。如治療及時(shí)血栓可完全溶解,癥狀立即消失;治療不及時(shí)或病變發(fā)展迅速,可進(jìn)入亞急性期和慢性期[1];用影像學(xué)方法顯示管腔內(nèi)血栓是診斷并估計(jì)深靜脈血栓程度的重要方法?,F(xiàn)對多層螺旋CT(MSCT)診斷下肢靜脈疾病進(jìn)展進(jìn)行綜述如下。

    1 下肢靜脈MSCT檢查方法

    1.1 直接下肢靜脈MSCT靜脈造影(MSCTV)

    1.1.1 單側(cè)肢體造影法 被檢者仰臥于檢查床,用橡膠帶綁扎同側(cè)踝部以阻斷淺靜脈直接回流,掃描范圍自踝關(guān)節(jié)至髂嵴平面,螺旋掃描,層厚、層間距均為5mm,對比劑采用非離子型(300mgI/m1),以生理鹽水稀釋為原濃度的1/4,單側(cè)總量80ml,采用高壓注射器經(jīng)一側(cè)足背靜脈注射,注射流率1.2~1.5ml/s;延遲25s開始掃描,延遲2min再次掃描。薄層重建后將數(shù)據(jù)傳到工作站進(jìn)行圖像后處理[2-3]。

    1.1.2 雙側(cè)肢體造影法 通過Y形接合器同時(shí)向雙側(cè)足背靜脈注射對比劑,雙側(cè)同時(shí)造影。注藥流速和對比劑總量均為單側(cè)的二倍,使每側(cè)對比劑的速度和總量與單側(cè)造影時(shí)相同。被檢者體位、掃描參數(shù)、掃描時(shí)間等同單側(cè)肢體造影法[2]。

    1.2 間接CT靜脈造影 被檢者仰臥于檢查床,雙腳踝用棉墊墊高,束縛帶固定雙下肢。采用射非離子型對比劑(300mgI/m1)100~150ml,經(jīng)肘前靜脈注,速率3~4ml/s。開始注射對比劑后180s啟動掃描,間斷掃描,層厚5~10mm,間距5cm,掃描范圍由膈肌水平至腓腸肌上緣[4-5]。有的學(xué)者[6-7]在下肢深靜脈疾病其他部位的靜脈,采用5.0~7.5mm層厚,范圍自髂嵴平面掃描至脛骨平臺層面[8-10]。Goodman等[10]的研究表明采用5.0mm層厚,15mm間距間斷掃描與7.5mm螺旋掃描在診斷下肢深靜脈疾病差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且X線輻射量減少50%。

    1.3 雙向CT下肢靜脈造影法 首先常規(guī)行下肢CT平掃。然后用止血帶環(huán)繞踝部結(jié)扎,采用高壓注射器經(jīng)足背靜脈注射非離子型對比劑(300mg/m1)進(jìn)行單側(cè)造影,速率0.3ml/s,總量29ml。注射開始后30s啟動掃描,掃描范圍自足跟至髂骨上緣,順靜脈血流方向從足側(cè)向頭側(cè)掃描,掃描層面跟隨對比劑上行。再后解開踝部止血帶,經(jīng)肘靜脈射非離子型對比劑(300mg/ml)間接造影,速率3.0ml/s,總量70ml。掃描范圍自劍突至足跟,逆靜脈血流方向從頭側(cè)向足側(cè)掃描。注射開始后23s、38s和180s啟動掃描,動脈期掃描范圍可縮小,以便按時(shí)進(jìn)行第2期掃描[11]。

    1.4 肺動脈聯(lián)合下肢深靜脈造影檢查(CT pulmonary angiography- CT venography,CTPACTV) 被檢者仰臥予檢查床,以棉墊墊高雙腳踝,束縛帶固定雙下肢,經(jīng)肘前靜脈注射非離了型對比劑(300 mgI/m1)100~150ml,流率3~4ml/s,開始注射后20~25s行足先進(jìn)式啟動掃描,掃描范圍由膈至主動脈弓。開始注射后3~4min啟動掃描下肢靜脈,方法與間接CTV造影同[12]。

    1.5 圖像后處理 診斷下肢深靜脈疾病最常用的圖像后處理技術(shù)包括容積再現(xiàn)(volume rendering,VR),多平面重建(muhiplanar reconst ruction,MPR),最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)等。以MPR技術(shù)應(yīng)用價(jià)值最大,可從多個(gè)角度直接觀察下肢深靜脈疾病的存在。MIP圖像類似數(shù)字減影血管造影(digital subtractionangiography,DSA)圖像,可以顯示下肢深靜脈的充盈缺損、狹窄、中斷程度及范圍,但必需結(jié)合軸位圖像觀察。VR技術(shù)在直接CT靜脈造影后效果較好,而且間接CT靜脈造影時(shí)靜脈內(nèi)對比劑濃度較低,由于伴行動脈及周圍軟組織的CT值差異較小,限制了其應(yīng)用。

    2 下肢MSCTV的正常表現(xiàn)

    正常下肢靜脈MSCTV表現(xiàn):大隱靜脈及股深靜脈均顯影良好,充盈飽滿,管腔內(nèi)密度均勻,無充盈缺損及狹窄,無側(cè)支循環(huán)屬支顯示,于股骨干中段可見橫行的深、淺靜脈交通支,正常情況下髂外靜脈及髂總靜脈顯示清楚,但管腔形態(tài)欠規(guī)則,髂內(nèi)靜脈顯示率較低,或僅見主干顯示。

    3 下肢MSCTV的疾病表現(xiàn)

    3.1 下肢深靜脈血栓的MSCT表現(xiàn) 下肢深靜脈栓塞MSCTV表現(xiàn)為血管腔內(nèi)充盈缺損,管腔變細(xì)、變窄或中斷,梗阻段以上靜脈血管不能顯示或顯示不清,深淺靜脈交通支明顯增多,側(cè)支循環(huán)開放,盆腔內(nèi)靜脈叢迂曲擴(kuò)張。

    3.2 下肢深靜脈曲張的MSCT表現(xiàn) 下肢靜脈曲張表現(xiàn)為靜脈扭曲、腔大小不均勻,甚至擴(kuò)張扭曲狀,側(cè)支循環(huán)開放,部分可擴(kuò)張。

    3.3 下肢靜脈瘤的MSCT表現(xiàn) 下肢靜脈血管瘤的表現(xiàn)為瘤區(qū)造影劑濃聚呈現(xiàn)團(tuán)狀或者血管畸形呈現(xiàn)線網(wǎng)球狀。

    4 下肢CTV檢查方法比較

    直接法CTV對比劑直接注入足背靜脈,未經(jīng)過體循環(huán)而直接充盈下肢靜脈,血管內(nèi)對比劑濃度較高,有利于三維重建,圖像對比度好,對下肢靜脈栓的診斷敏感性和特異性均較高,尤其對股靜脈和腘靜脈顯示良好。但如被檢者有下肢靜脈腫脹,則穿刺較為困難;而穿刺本身有可能引起血栓脫落[2],在大靜脈及其匯合處常出現(xiàn)對比劑“邊流現(xiàn)象”,易誤診為血栓[13],因此需間隔2min后進(jìn)行Ⅱ期掃描以排除假象。單側(cè)肢體造影法和雙側(cè)肢體造影無本質(zhì)差別,可根據(jù)患者病變可能存在的范圍選擇。間接法CTV目前運(yùn)用比較廣泛,從肘前靜脈注射對比劑,避免了足背靜脈穿刺困難,及注射引起的并發(fā)癥,較少出現(xiàn)直接法造成的對比劑“邊流現(xiàn)象”[14];同時(shí)進(jìn)行雙下肢檢查,利于顯示髂靜脈和股深靜脈血栓[13],但對比劑用量較直接法多。雙向法CTV實(shí)際上是直接法、間接法CTV的聯(lián)會,但不是簡單的相加,它具有以上兩種方法的優(yōu)勢,可很好地顯示病變及病變兩端靜脈血管的情況,同時(shí)防止高壓注射引起血栓脫落等并發(fā)癥。李宗生等[11]認(rèn)為該方法是下肢血栓性栓塞的最佳檢杳方法。肺動脈聯(lián)合下肢靜脈造影,一次注射對比劑可同時(shí)對肺動脈、下肢靜脈有無疾病作出診斷,是一種比較經(jīng)濟(jì)的方法。但Garcia—Bolado等[8]認(rèn)為患者的X線輻射量會明顯增加,且CTPA后的延遲時(shí)間不易予把握。

    5 與其他影像學(xué)檢查方法的比較

    目前DSA仍為DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但DSA對比劑用量大,靜脈內(nèi)對比劑濃度高,易引起下肢靜脈炎;操作本身可引起血栓脫落,存在技術(shù)上的風(fēng)險(xiǎn)[2];且DSA只能顯示靜脈腔內(nèi)情況,對病變周圍結(jié)構(gòu)無法顯示,顯示血栓近端情況欠佳[3]。MSCTV對下肢靜脈疾病診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均較高,重建圖像可直觀顯示病變部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)等情況[15]。下肢靜脈影像檢查方法尚有以下幾種:①傳統(tǒng)靜脈造影(conventional venogra-phy,CV)一般采用順行性造影[15],也可輔以逆行造影,可顯示病變部位、范圍、周邊情況,是既往診斷下肢靜脈疾病最準(zhǔn)確的方法。但由于MSCTV可顯著減少碘造影劑用量、相對安全方便、無創(chuàng)傷性和有空間分辨力高的優(yōu)點(diǎn),其深靜脈重建圖像優(yōu)于CV,同樣顯示下肢靜脈疾病部位、范圍、周邊情況,并可多角度觀察病灶;②對照超聲(US)檢查具有無創(chuàng)、方便快捷、不需造影劑、價(jià)格低廉,但US對下肢靜脈疾病診斷的準(zhǔn)確性受制于檢查者操作技術(shù)、下肢腫脹程度、血管解剖位置深度、血流聲束夾角大小和儀器靈敏度等因素的影響[9]。③放射性核素檢查由于其空間分辨率低[16],一般僅作為下肢下肢靜脈疾病檢查的輔助手段。④MRI在診斷下肢靜脈血栓方面敏感性也很高,但檢查費(fèi)用高,且檢查時(shí)間長[17],限制了其運(yùn)用。

    綜上所述,多排螺旋CT掃描速度快,空間分辨率高,對DVT的診斷準(zhǔn)確性很高[18],尤其是間接法已在臨床得到廣泛應(yīng)用。但為提高圖像質(zhì)量及診斷的準(zhǔn)確性,要求重建圖像的層厚越薄越好,無疑增加了工作量、檢查費(fèi)用和X線輻射量。如何協(xié)調(diào)圖像質(zhì)量和圖像層厚及X線劑量的關(guān)系,如何利用強(qiáng)大的圖像后處理功能簡便、快捷地提高診斷的精確性是多排螺旋CT研究的關(guān)鍵。

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    男,主治醫(yī)師,主要研究方向?yàn)獒t(yī)學(xué)影像胸部診斷。

    R814.42;R734.2

    A

    10.3969/j.issn.1009-3257.2011.04.014

    2011-04-20

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