不同途徑及劑量應(yīng)用大黃輔助治療急性胰腺炎的效果分析

包華東 雷 挺 周曉初

1.廣東省東莞市道滘鎮(zhèn)醫(yī)院外科，廣東 東莞 523176；2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院2009級研究生，廣東 汕頭 515041；3.深圳市中醫(yī)院普通外科，廣東 深圳 518033

急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，是常見的消化系急癥。大黃是常用的瀉下藥，有攻積導(dǎo)滯， 瀉火涼血、活血化瘀及利膽退黃等功效。中藥大黃輔助治療急性胰腺炎為具有中國特色的“個體化”治療，具有顯著的療效，在臨床上有一定的治療優(yōu)勢，近年來隨著人民生活水平的提高，該病有逐年增加的趨勢。2008年2月至2011年2月間我院和深圳市中醫(yī)院普通外科采用大黃不同途徑、不同劑量輔助治療急性胰腺炎患者100例，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集住院的100例急性胰腺炎患者，符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無腹痛), 血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍,影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)改變,排除其他疾病者。無器官功能障礙或局部并發(fā)癥,對液體補充治療反應(yīng)良好。Ranson評分<3, 或APACHE II評分<8,或CT分級為A、B、C[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：1、符合以上急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；2、年齡20-60歲；3、簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1、不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者；2、精神病患者，躁狂不能配合以及昏迷不能配合者；3、因膽源性胰腺炎需手術(shù)不能堅持治療者，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者而未完成臨床觀察各指標(biāo)。其中符合以上標(biāo)準(zhǔn)者男49例，女51例，隨機分為對照組A(10例)及實驗組B-D組分別給予大黃劑量10g、20g、30g，B-D每組需30例病例數(shù)，各組對照組隨機選取10例患者在應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，分別選用胃內(nèi)注入、高位灌腸及聯(lián)合治療3種給藥途徑。各組年齡、性別、病情比較，差異無顯著意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療:禁食禁水，胃腸減壓，應(yīng)用山莨菪堿止痛，大量補液擴容，維持酸堿和水電解質(zhì)平衡，予奧美拉唑靜脈推注抑酸，予奧曲肽或施他寧抑制胰液分泌，改善胰循環(huán)，營養(yǎng)支持和抗生素治療。大黃藥液制備方法：生大黃30g沸水300mL浸泡，冷卻至37℃，由于大黃的瀉下作用與加熱時間、給藥劑量有密切的關(guān)系。因此，大黃加水煮沸通常以2-3min為宜，沸水浸泡一般不超過15min，以免影響藥效。A組不應(yīng)用中藥大黃。B-D組患者按照以下方法應(yīng)用大黃：每8 h胃管注入大黃一次，每次100mL，閉管1 h。10g大黃組每日應(yīng)用1次，共10g；20g大黃組每12小時應(yīng)用1次，每天2次，共20g；30g大黃組每8小時應(yīng)用1次，每天3次，共30g。高位灌腸：每8h高位灌腸大黃藥液一次，每次100mL。10g大黃組每日應(yīng)用1次，共10g；20g大黃組每12小時應(yīng)用1次，每天2次，共20g；30g大黃組每8小時應(yīng)用1次，每日3次，共30g。根據(jù)個體化原則用藥，療程7天。具體以排大便為準(zhǔn)，前4天大便5-6次，后3天3-4次[2]。

1.3 觀察指標(biāo) 臨床指標(biāo)：觀察并記錄腸道功能恢復(fù)所需時間、腹部體征消失時間，以及患者的住院天數(shù)，整理數(shù)據(jù)并以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式列出；療效判定：血淀粉酶降至正常天數(shù)：若3-5天，則為顯效；6-10天，則為有效；>10天，則為無效。腹部癥狀腹脹腹痛消失天數(shù)：若3-4天，則為顯效；若4-7天，則為有效；若>10天，則為無效；記錄臨床例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 計數(shù)資料X2檢驗比較，組間比較采用X2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對照組與各組差異比較采用t檢驗，組間兩兩比較采用q檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 數(shù)據(jù)分析 由表1-3比較統(tǒng)計數(shù)據(jù)可得：中西醫(yī)結(jié)合治療比傳統(tǒng)西醫(yī)綜合基礎(chǔ)治療好。大黃胃內(nèi)注入、高位灌腸及聯(lián)合治療三種途徑治療急性胰腺炎的療效比較，大黃胃內(nèi)注入加高位灌腸比前兩者效果更好（P<0.05）；大黃不同劑量（10g、20g、30g）治療急性胰腺炎的療效比較，大黃30g組與大黃20g組、大黃10g組比較（分別P<0.05），可推斷大黃30g治療急性胰腺炎患者效果更佳。聯(lián)合上表1-3可得出：胃內(nèi)注入聯(lián)合高位灌腸大黃30g治療急性胰腺炎患者療效更顯著。

表1 胃管注入不同劑量大黃治療急性胰腺炎觀察各項臨床指標(biāo)

表2 高位灌腸應(yīng)用不同劑量大黃治療急性胰腺炎觀察各項臨床指標(biāo)

表3 聯(lián)合兩種途徑應(yīng)用不同劑量大黃治療急性胰腺炎觀察各項臨床指標(biāo)

3 討 論

在急性胰腺炎中，各種損傷因子可導(dǎo)致胰腺細胞損傷、壞死，從而導(dǎo)致胰酶外逸，胰蛋白酶原等激活，胰蛋白酶、胰脂肪酶、胰淀粉酶均可引起系列組織細胞損傷[3]。急性胰腺炎發(fā)生初期，局部炎癥促使大量的炎癥介質(zhì)、毒素釋放入血，從而啟動并擴大局部炎癥反應(yīng)產(chǎn)生全身的過度炎癥反應(yīng)，造成全身多種器官損傷，而腸道黏膜損傷，除了導(dǎo)致腸道屏障功能減弱，引起腸道細菌和內(nèi)毒素的移位外，尚可使腸道巨噬細胞和淋巴組織細胞激活，造成免疫紊亂，以致細胞因子和炎癥介質(zhì)大量釋放，引發(fā)“瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)”，被認(rèn)為是急性重癥胰腺炎由局部炎癥到全身炎癥反應(yīng)。最終造成多器官功能不全綜合征(MODS)發(fā)生或加重的重要中間環(huán)節(jié)[4-8]。急性胰腺炎發(fā)病機制的學(xué)說中，“胰腺自身消化學(xué)說”一直是占主導(dǎo)地位的理論，近年來關(guān)于“炎癥介質(zhì)學(xué)說”、“腸道細菌易位學(xué)說”、“細胞凋亡學(xué)說”、“胰腺腺泡內(nèi)鈣超載學(xué)說”等也受到了關(guān)注和重視。另外，高脂血癥尤其是高甘油三酯血癥與急性胰腺炎的關(guān)系的研究正逐步深入[9]。大黃對急性胰腺炎的治療作用是多靶點的，其可能的機制包括：(1)抑制胰酶；(2)影響胰腺外分泌功能；(3)瀉下作用；(4)保護腸道黏膜屏障；(5)保護胰腺細胞；(6)抗菌作用；(7)抗炎作用；(8)清除氧自由基等[10]。 中藥大黃在一定程度上能改善胰腺微循環(huán)，促進胃腸蠕動功能恢復(fù)，減少腸道內(nèi)毒素吸收，改善腸麻痹情況，阻止胰酶的分泌和激活，減輕細胞因子和炎癥遞質(zhì)的激活，對多器官起保護作用。中藥大黃在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中有通便導(dǎo)滯、瀉火涼血、活血祛淤之功效。據(jù)最新研究[11-12]，進一步肯定中藥輔助治療急性胰腺炎的地位。因此，應(yīng)用大黃已經(jīng)成為臨床治療急性胰腺炎的重要手段。中藥大黃輔助治療急性胰腺炎為具有中國特色的“個體化”治療，具有顯著的療效，在臨床上有一定的治療優(yōu)勢。國內(nèi)外很少關(guān)于大黃不同劑量在不同途徑下治療急性胰腺炎的報道，如何規(guī)范大黃治療劑量及及治療途徑成為現(xiàn)在需要解決的熱點及難點問題。本課題進一步探討不同途徑下應(yīng)用不同劑量大黃治療急性胰腺炎的療效，由表1可得出：在傳統(tǒng)西醫(yī)綜合基礎(chǔ)治療上，胃管注入大黃效果更佳，且通過組間比較后應(yīng)用30g大黃組效果更優(yōu)于10g、20g組；由表2同法可得出：在傳統(tǒng)西醫(yī)綜合基礎(chǔ)治療上，大黃高位灌腸效果更佳，應(yīng)用30g大黃組效果更優(yōu)于10g、20g組。由表3得出：聯(lián)合途徑應(yīng)用大黃效果較前兩者效果更顯著，得出應(yīng)用大黃30g胃管注入聯(lián)合高位灌腸治療急性胰腺炎療效顯著，更能縮短治療時間，減輕患者痛苦，提高療效，更具有臨床意義，使急性胰腺炎的中醫(yī)輔助治療更加規(guī)范化，具有推廣價值。

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