下頸椎骨折脫位合并癱瘓患者的護(hù)理

唐小蘭

頸椎是人體頭部與軀干的連接部位，由多個(gè)關(guān)節(jié)組成，柔韌性好活動(dòng)度大，容易遭受損傷，而且常常伴有神經(jīng)損傷。美國(guó)西北大學(xué)脊柱損傷中心1972～1994年住院的2294例頸椎損傷患者中，67.18%伴有脊髓損傷，其中38.62%為不完全脊髓損傷，28.56%為完全脊髓損傷［1］。損傷最常見(jiàn)的原因?yàn)槠?chē)事故、墜落傷和重物砸傷。制定及時(shí)有效的治療計(jì)劃以及良好的護(hù)理措施將有助于阻止神經(jīng)損傷的繼續(xù)加重，并有利于后期的康復(fù)［2］。我科自2008年1月至2010年1月，共收治了下頸椎損傷并癱瘓患者34例，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

臨床資料

本組患者共34例，其中男性21例，女性13例，平均年齡39歲(24～57歲)。臨床診斷:屈曲壓縮型7例，垂直壓縮型11例，屈曲分離型14例，伸展壓縮型2例。損傷發(fā)生在C3椎體3例，C4椎體8例，C5椎體10例，C6椎體11例，C7椎體2例。其中損傷平面以下不完全性癱瘓患者21例，完全性癱瘓患者13例。合并有四肢骨折4例，骨盆骨折3例，肋骨骨折血?dú)庑鼗颊?例。根據(jù) Frankel分級(jí)［3］，神經(jīng)損傷A級(jí)13例，B級(jí)11例，C級(jí)7例，D級(jí)3例。

治療方法:完善檢查確診以后立即予以大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，初始劑量30 mg/kg，15 min內(nèi)靜脈快速滴注，間隔45 min后繼續(xù)以5.4 mg/(kg·h)，靜脈持續(xù)靜滴，維持23 h。根據(jù)損傷類(lèi)型給予頸托保護(hù)制動(dòng)或者行顱骨牽引術(shù)。盡快于傷后48～72小時(shí)以?xún)?nèi)行手術(shù)治療，手術(shù)方式包括:前路椎間盤(pán)/椎體切除骨折復(fù)位+內(nèi)固定植骨融合術(shù)29例，前后路聯(lián)合內(nèi)固定植骨融合術(shù)5例。

結(jié) 果

34例患者手術(shù)效果良好，不完全性脊髓損傷患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)四肢肌力恢復(fù)1級(jí)以上(表1)。9例患者術(shù)后因呼吸困難行氣管切開(kāi)(26.5%)，有2例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染(3.8%)，積極抗炎治療后好轉(zhuǎn)。1例小面積皮膚壓瘡(1.9%)，通過(guò)及時(shí)換藥，保持傷口及周?chē)つw干燥無(wú)菌，配合局部理療后滿(mǎn)意愈合。圍手術(shù)期無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)死亡病例。

護(hù)理措施

1.入院病情評(píng)估:入院后首先判斷頸椎損傷患者的生命體征情況，特別檢查氣道是否通暢。通常C4以上頸椎損傷，膈肌和肋間肌同時(shí)受累導(dǎo)致呼吸功能障礙，呼吸道痰液潴留又進(jìn)一步加劇通氣功能障礙。雙重不利因素引起的呼吸衰竭成為頸椎損傷早期死亡的首要原因。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)損傷節(jié)段、截癱平面、神志情況、呼吸缺氧程度，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，常規(guī)吸氧和心電監(jiān)護(hù)，床旁備氣管切開(kāi)包以應(yīng)急用。如需行顱骨牽引術(shù)，應(yīng)備好皮膚。

表1 34例患者的神經(jīng)功能分級(jí)及術(shù)后1個(gè)月的神經(jīng)功能恢復(fù)情況

2.大劑量激素沖擊的護(hù)理:甲基強(qiáng)的松龍迄今仍是早期治療脊髓損傷最廣泛應(yīng)用的藥物，它具有穩(wěn)定溶酶體膜、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化作用，可明顯改善損傷脊髓的功能。但是應(yīng)用大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療會(huì)產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，如感染、誘發(fā)消化道出血、心律失常、糖尿病、電解質(zhì)紊亂及精神癥狀等，因此必須做好精心細(xì)致的護(hù)理工作。護(hù)士必須熟悉治療方案，嚴(yán)格控制甲強(qiáng)龍的輸注速度。輸液時(shí)加強(qiáng)巡視病房，確定藥量是否按計(jì)劃輸入，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，尤其注意觀(guān)察嘔吐物和大便顏色，并做潛血試驗(yàn)檢查。同時(shí)密切觀(guān)察患者的心率、血壓等生命體征和精神狀況，防治感染。

3.顱骨牽引的護(hù)理:專(zhuān)科治療采用的顱骨牽引是最有效的頸椎制動(dòng)，可以防止進(jìn)一步加重頸椎損傷。有研究表明，早期顱骨牽引有助于改善頸髓損傷的神經(jīng)功能，尤其是繼發(fā)性頸髓損傷［4］。屈曲型骨折脫位應(yīng)墊高肩部，保持頸部輕度過(guò)伸位。伸展型骨折應(yīng)使頭頸部中立位。牽引期間密切關(guān)注患者的呼吸情況以及四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)狀況。頭部及頸部墊以棉墊以防壓傷，牽引針孔每日用酒精棉球消毒以防感染。如需要牽引的時(shí)間較長(zhǎng)，可以幫助患者軸向翻身以防止壓瘡。間斷調(diào)緊牽引弓并觀(guān)察有無(wú)偏斜，防止突然脫落。

4.呼吸道護(hù)理:頸髓損傷后，患者可因延髓呼吸中樞受損或水腫向上蔓延而致呼吸抑制，亦可因隔神經(jīng)、肋間神經(jīng)功能受損而使呼吸肌癱瘓、呼吸運(yùn)動(dòng)受限，同時(shí)由于副交感神經(jīng)功能活躍，支氣管壁分泌物增多，支氣管平滑肌收縮，致使通氣功能減弱。術(shù)后病人由于氣管受到牽拉以及插管的刺激，呼吸道分泌物進(jìn)一步增多，加上喉頭水腫更有可能引起呼吸困難甚至窒息。因此必須嚴(yán)密觀(guān)察病人的呼吸和氧飽和度情況，常規(guī)氧氣吸入，并保持呼吸道通暢，通過(guò)超聲霧化濕化氣道。經(jīng)常翻身拍背，刺激咳嗽，以防肺不張。當(dāng)病人咳嗽無(wú)力或因咳嗽反射減弱或消失時(shí)，應(yīng)給予及時(shí)吸痰，定時(shí)給予霧化吸入以稀釋痰液。術(shù)前有嚴(yán)重頸椎損傷且伴呼吸困難者，早期行氣管切開(kāi)是減少呼吸梗阻和防止肺部感染的重要措施。氣管切開(kāi)患者應(yīng)加強(qiáng)以下護(hù)理［5］:保持氣道通暢，氣管套管固定松緊適宜，防止壓迫氣管使其軟化塌陷;吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作，一次一管，吸過(guò)口腔痰液的吸痰管不得再次吸痰液，氣管口用雙重紗布覆蓋，以防呼吸道干燥;注意口腔護(hù)理。

5.全身狀況的護(hù)理:頸椎損傷后，損傷平面以下的交感神經(jīng)系統(tǒng)突然脫離高級(jí)中樞的控制。由于體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂或植物功能障礙，皮膚的散熱功能消失，體溫不能調(diào)節(jié)，隨外界氣溫環(huán)境變化而變化，引起高熱或體溫過(guò)低。對(duì)于中樞性高熱(＞40℃)，采取物理降溫，同時(shí)保持室內(nèi)適宜的溫濕度，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。對(duì)于體溫過(guò)低(＜35℃)，注意保暖，適當(dāng)調(diào)高室溫，必要時(shí)采用物理升溫。

早期脊髓休克過(guò)程中，受傷平面以下的一切反射均消失，膀胱平滑肌麻痹和排尿反射消失導(dǎo)致尿潴留，發(fā)生充盈性尿失禁，因此應(yīng)持續(xù)導(dǎo)尿。導(dǎo)尿管應(yīng)每1周更換1次，鼓勵(lì)病人每日飲水2500 ml以上以利尿渣及時(shí)排出，預(yù)防泌尿系感染及結(jié)石。2～3周后導(dǎo)尿管應(yīng)定時(shí)開(kāi)放，每4～6 h放尿1次，以訓(xùn)練膀胱反射或自律性收縮功能，預(yù)防膀胱萎縮。

由于長(zhǎng)期臥床，血液循環(huán)障礙加上骨骼隆突處的皮膚受壓、大小便不能自理、潮濕不潔，極易發(fā)生褥瘡。常見(jiàn)于骶尾部和足跟，其次為外踝 腓骨頭。因此要做到五勤(勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤更換，勤整理)。受壓部位涂滑石粉按摩，并放置氣圈或海綿墊，有條件的還可以使用電按摩床墊，效果良好。

6.術(shù)前心理護(hù)理:隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的改變及醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，心理護(hù)理在臨床工作中也日益重要［6］。癱瘓患者雖然肢體失去知覺(jué)，大小便不能自行控制，長(zhǎng)期臥床生活，但頭腦清醒，思維清晰，由于對(duì)疾病毫無(wú)準(zhǔn)備，情緒波動(dòng)較大，心理反應(yīng)強(qiáng)烈，嚴(yán)重影響疾病的治療和康復(fù)。護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中，要有針對(duì)性地對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)，盡力消除患者的恐懼、憂(yōu)慮心理，尊重患者，經(jīng)常與其交談、接觸，介紹一些脊髓損傷術(shù)后恢復(fù)良好的患者情況，幫助其樂(lè)觀(guān)將面對(duì)今后的生活，樹(shù)立堅(jiān)定的生活信念。使患者能發(fā)揮其自身潛能，最大限度地利用殘存的功能，提高生活自理能力。

7.康復(fù)功能訓(xùn)練:對(duì)于脊髓損傷截癱的患者，早期要注意保持肢體功能位和進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，以防關(guān)節(jié)畸形和肢體廢用性萎縮，同時(shí)也可以防治下肢靜脈血栓形成。髖關(guān)節(jié)易發(fā)展為攣縮性癱瘓，應(yīng)注意保持髖關(guān)節(jié)伸直和外層位并施加被動(dòng)活動(dòng);膝關(guān)節(jié)易發(fā)生屈曲畸形，要每日數(shù)次將膝關(guān)節(jié)完全伸直;踝關(guān)節(jié)和足趾均易發(fā)生跖屈畸形，需要穿丁字鞋以預(yù)防。肢體功能鍛煉的原則是［7］:盡早開(kāi)始，堅(jiān)持不懈，先易后難，循序漸進(jìn)。對(duì)于癱瘓病人的功能訓(xùn)練以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，每天3次或4次，每次20～30分鐘，每次活動(dòng)都要達(dá)到關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)的最大范圍。保留部分運(yùn)動(dòng)功能的患者則加強(qiáng)主動(dòng)鍛煉，包括四肢的肌肉鍛煉以及精細(xì)運(yùn)動(dòng)。肢體功能康復(fù)的目標(biāo)是自用輪椅代步或下肢支具代步，以便生活自理或部分自理。

護(hù)理體會(huì):頸椎骨折脫位多引起高位截癱，這類(lèi)患者病情重，治療困難，護(hù)理難度較大，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高。如何獲得早期有效救治，減少死亡率，降低傷殘率和傷殘程度等問(wèn)題，始終困擾著臨床醫(yī)護(hù)人員。在治療過(guò)程中預(yù)防并發(fā)癥是臨床護(hù)理工作的主要任務(wù)，護(hù)理人員系統(tǒng)全面地把握業(yè)務(wù)知識(shí)和不斷提高護(hù)理技能，是此類(lèi)疾病臨床護(hù)理的關(guān)鍵。因此護(hù)士必須要有高度的責(zé)任心，準(zhǔn)確執(zhí)行治療方案，同時(shí)密切觀(guān)察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防護(hù)各種并發(fā)癥的發(fā)生。

1 胡有谷，黨耕町，唐天駟主譯.脊柱外科學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社，2000:1591-1593.

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3 Frankel，HL，Hancock，DO，Hyslop，G，et al.The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia.I［J］.Paraplegia，1969，7(3):179-192.

4 賈連順，葉添文.頸椎損傷治療的現(xiàn)代概念［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(4):195-197.

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