關(guān)節(jié)鏡下骨贅磨削聯(lián)合帶線可吸收錨釘修復治療股骨髖臼撞擊癥伴盂唇損傷的療效與安全性分析

張偉，陳洪，彭超，張新虎

股骨髖臼撞擊癥是因股骨近端與髖臼盂緣之間解剖異常，或者解剖正常但長時間不正常外力作用至髖關(guān)節(jié)，使兩者長時間非正常碰撞、接觸出現(xiàn)反復微型創(chuàng)傷引起關(guān)節(jié)盂緣、關(guān)節(jié)軟骨退變，最終誘發(fā)慢性髖關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收與屈曲受限的病變[1-2]。股骨頭與髖臼長期撞擊易損傷盂唇[3]。股骨髖臼撞擊癥伴盂唇損傷可引起髖關(guān)節(jié)疼痛，限制活動，影響患者生活質(zhì)量[4]。研究指出，股骨髖臼撞擊癥發(fā)病率近幾年呈升高與年輕化態(tài)勢[5-6]。常規(guī)治療股骨髖臼撞擊癥伴盂唇損傷療效欠佳。近幾年，隨著髖關(guān)節(jié)鏡進展、錨釘應用，可實現(xiàn)鏡下微創(chuàng)修復股骨髖臼撞擊癥伴盂唇損傷。研究報道可吸收錨釘已廣泛應用在關(guān)節(jié)肌腱、骨與韌帶固定中[7]。帶線可吸收錨釘在髖臼盂唇修復中的應用價值相關(guān)研究較少，基于此，現(xiàn)觀察關(guān)節(jié)鏡下骨贅磨削聯(lián)合帶線可吸收錨釘修復治療股骨髖臼撞擊癥伴盂唇損傷的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月—2020年2月河北省衡水市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)運動醫(yī)學病區(qū)收治股骨髖臼撞擊癥伴盂唇損傷患者70例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組、觀察組，各35例。2組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準[院科倫審：(2018)倫審第(89)號)]，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 對照組與觀察組股骨髖臼撞擊癥伴盂唇損傷患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①通過CT、X線等影像學檢查發(fā)現(xiàn)髖臼或者股骨頭—頸結(jié)合區(qū)域形態(tài)異常，通過MR發(fā)現(xiàn)髖臼盂唇損傷合并或未合并對應位置具有軟骨損傷；②腹股溝區(qū)域深壓痛合并或未合并髖關(guān)節(jié)活動異常，髖關(guān)節(jié)前撞擊試驗為陽性，經(jīng)6個月保守治療效果不明顯；③髖臼側(cè)與股骨頭軟骨無顯著退變。(2)排除標準：①髖臼發(fā)育不良者；②伴髖關(guān)節(jié)其他病變者；③非髖臼撞擊癥引起盂唇損傷者；④存在關(guān)節(jié)間隙狹窄及髖關(guān)節(jié)重度骨性關(guān)節(jié)炎者；⑤有髖臼盂唇清理與重建治療史者；⑥有髖關(guān)節(jié)外傷及手術(shù)史者；⑦由于身體狀況欠佳無法耐受手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法 對照組：患者行關(guān)節(jié)鏡下骨贅磨削盂唇成形術(shù)。患者全身麻醉，骨科牽引床上取仰臥位，X線下牽引患肢至髖關(guān)節(jié)間隙約10 mm，透視下創(chuàng)建外側(cè)入路與前方入路，關(guān)節(jié)鏡頭放在中央間室，探查盂唇損傷狀況，結(jié)合損傷狀況給予清理或縫合，待中央間室處理完畢后，下肢牽引放松，患側(cè)屈髖約45°，鏡頭放在外周間室，創(chuàng)建遠端前外側(cè)入路，經(jīng)鏡頭了解股骨頭—頸結(jié)合區(qū)、關(guān)節(jié)囊、輪匝帶等，通過刨削器、磨頭磨除股骨頭—頸結(jié)合處骨贅，恢復正常股骨頭頸弧度，直到解除撞擊。

觀察組：行關(guān)節(jié)鏡下骨贅磨削及帶線可吸收錨釘修復治療?；颊呷砺樽?，患肢取外展中立位，于肌肉完全松弛下牽引下肢，患肢內(nèi)收內(nèi)旋，于C型臂下牽拉關(guān)節(jié)間隙至8～10 mm；于C型臂下標前側(cè)與前外側(cè)入路，用定位針刺至關(guān)節(jié)腔，于定位點取0.5 cm小切口，切開并分離皮膚和皮下組織，創(chuàng)建進至關(guān)節(jié)腔內(nèi)工作通道，內(nèi)置關(guān)節(jié)鏡與相關(guān)器械，通過關(guān)節(jié)鏡了解髖臼、股骨頭、盂唇形態(tài)狀況，通過刨刀、磨鉆清理增生髖臼緣骨贅、損傷盂唇、炎性滑膜；同時徹底清理髖臼軟骨損傷與盂唇前撕裂外側(cè)；結(jié)合盂唇受損范圍，通過可吸收縫線錨釘(DePuy Mitek，美國)環(huán)形固定術(shù)予以修補；屈髖應用磨鉆打磨股骨頭—頸結(jié)合區(qū)域增生骨贅，消除撞擊因素后，檢查病變位置，待確認治療滿意后，縫合切口，應用無菌敷料予以包扎固定；注意在手術(shù)期間發(fā)現(xiàn)部分撕裂盂唇伴鈣化時，需將鈣化病灶徹底清除后再縫合盂唇。

1.4 術(shù)后康復 術(shù)后采取抗感染、止痛、消腫等常規(guī)措施；清醒之后，指導開展下肢肌肉群練習；手術(shù)24 h后協(xié)助扶雙拐開展患肢未負重下床活動，予以被動關(guān)節(jié)活動練習，每次5～10 min，每天2次；術(shù)后4周髖關(guān)節(jié)屈曲低于90°，術(shù)后6周指導慢走與騎單車等有氧練習；結(jié)合患者實際狀況指導開展簡單對抗練習，并逐漸增強練習強度。

1.5 觀察指標與方法

1.5.1 手術(shù)狀況：記錄患者手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中失血量等。

1.5.2 創(chuàng)傷應激指標檢測：術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d晨起抽取患者空腹外周靜脈血4 ml，離心取上清液待測，以酶聯(lián)免疫吸附法測血清C反應蛋白(C reactive protein，CRP)水平，試劑盒購于美國R&D公司；雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測血清皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)水平，試劑盒購于上?？道士萍加邢薰?；化學發(fā)光法檢測促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotrophic hormone，ACTH)水平，試劑盒購于上海研謹生物科技有限公司。

1.5.3 髖關(guān)節(jié)功能檢測：術(shù)前及術(shù)后3個月、6個月、1年、2年檢測患者髖關(guān)節(jié)功能，通過改良Harris評分判定[8]，共分為15個項目，總分100分，分值越高髖關(guān)節(jié)功能越好，依據(jù)得分分級，即<70分為差，70～79分為尚可，80～89分為良好，≥90分為優(yōu)。

1.5.4 疼痛程度評判：利用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)[9]評判患者術(shù)前及術(shù)后3個月、6個月、1年、2年疼痛程度，總分為0～10分，分值越高，疼痛程度越重；依據(jù)得分可分為3個等級，即<3分為輕微疼痛，4～6分為影響睡眠但可忍受，7～10分為疼痛已難忍受。

1.5.5 髖關(guān)節(jié)活動度檢測：術(shù)前及術(shù)后3個月、6個月、1年、2年，通過X線記錄不同時間點髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、外展度。

1.5.6 術(shù)后隨訪：(1)療效滿意度。隨訪2年，統(tǒng)計2組患者療效滿意度。評估標準參考文獻[10]，術(shù)后經(jīng)門診隨訪方式了解患者對于療效的滿意度，采用百分制，由患者主觀評判，≥90分為非常滿意，70～89分為基本滿意，60～69分為一般，<60分為不滿意；滿意度=(非常滿意+基本滿意+一般)/總例數(shù)×100%。(2)并發(fā)癥。記錄股骨頭壞死、神經(jīng)損傷、異位骨化、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時間長于對照組(P<0.01)，2組術(shù)中失血量、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 對照組與觀察組股骨髖臼撞擊癥伴盂唇損傷患者手術(shù)情況比較

2.2 2組手術(shù)前后創(chuàng)傷應激指標比較 2組術(shù)前及術(shù)后7 d 血清Cor、ACTH、CRP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d血清Cor、ACTH、CRP水平呈先升高后下降趨勢(P均<0.05)，且觀察組術(shù)后1、3、7 d血清Cor、ACTH、CRP水平下降趨勢較對照組更為顯著(P均<0.01)，見表3。

表3 對照組與觀察組股骨髖臼撞擊癥伴盂唇損傷患者手術(shù)前后創(chuàng)傷應激指標比較

2.3 2組手術(shù)前后改良Harris評分、VAS評分比較 2組術(shù)前改良Harris評分、VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組術(shù)后3個月、6個月、1年、2年改良Harris評分呈升高趨勢，VAS評分呈下降趨勢，且觀察組改善幅度優(yōu)于對照組(P均<0.01)，見表4。

表4 對照組與觀察組股骨髖臼撞擊癥伴盂唇損傷患者手術(shù)前后改良Harris評分、VAS評分比較分)

2.4 2組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)活動度比較 2組術(shù)前髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、外展活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組術(shù)后3個月、6個月、1年、2年髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、外展活動度呈升高趨勢，且觀察組升高幅度高于對照組(P均<0.01)，見表5。

表5 對照組與觀察組股骨髖臼撞擊癥伴盂唇損傷患者手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)活動度比較

2.5 2組療效滿意度比較 隨訪至術(shù)后2年，對照組失訪3例，觀察組失訪2例，觀察組患者對療效滿意度明顯高于對照組(χ2=4.861，P=0.028)，見表6。

表6 對照組與觀察組股骨髖臼撞擊癥伴盂唇損傷患者對療效滿意度比較 [例(%)]

2.6 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.790，P=0.181)，見表7。

表7 對照組與觀察組股骨髖臼撞擊癥伴盂唇損傷患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

髖臼盂唇屬于髖臼緣一種纖維軟骨結(jié)構(gòu)，可加深髖臼窩，提高對于股骨頭覆蓋，同時對髖關(guān)節(jié)起到密封效果，促進關(guān)節(jié)內(nèi)壓形成，有助于提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定[11]。髖臼盂唇在潤滑髖關(guān)節(jié)、保護關(guān)節(jié)軟骨及減輕關(guān)節(jié)磨損等方面具有積極作用[12]。股骨髖臼撞擊癥為引發(fā)盂唇損傷的原因，主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛、交鎖或活動受限等，加快關(guān)節(jié)退變，誘發(fā)關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，嚴重干擾患者日常生活[13]。臨床可采用理療、非類固醇類抗炎藥物等保守方案治療，可一定程度減輕臨床癥狀，未徹底解決撞擊根本原因，經(jīng)保守治療后患者恢復活動時仍存在撞擊癥狀，繼而引發(fā)髖關(guān)節(jié)疼痛、損傷[14]。手術(shù)治療可修整畸形髖關(guān)節(jié)病理力學解剖學和修復損傷軟組織，開放性手術(shù)可徹底解除撞擊因素，但創(chuàng)傷較大，易損傷周圍神經(jīng)與軟組織，提高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，影響術(shù)后早期功能的康復鍛煉[15]。因此仍需尋找更為有效的治療方案。

隨著髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進展，微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)逐漸廣泛應用于股骨髖臼撞擊癥臨床治療中，其在術(shù)中均可動態(tài)觀察撞擊狀況，經(jīng)專業(yè)器械磨除骨贅，解除撞擊根本原因，實現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)傷小、康復快等目的，但對于磨除范圍與深度等仍具有爭議，一旦磨除不充分，影響預后，甚至二次翻修[16-17]，故需尋找更為安全有效的治療方案。吳旅等[18]研究顯示，可吸收錨釘在交叉韌帶脛骨止點骨折中可發(fā)揮良好效果。沈達等[19]報道指出，帶線可吸收錨釘作為可吸收生物材料，具有抗延展性、抗磨損性、強度高等優(yōu)勢。本研究顯示，觀察組手術(shù)時間長于對照組，其原因為觀察組在骨贅磨除之后需要植入錨釘，故手術(shù)時間延長。帶線可吸收錨釘具有良好力學強度與降解速度，于體內(nèi)可最終降解成水與二氧化碳，減少植入物對于周圍神經(jīng)、軟組織刺激，有利于減輕術(shù)后疼痛度[20]，與本研究中觀察組術(shù)后疼痛度呈持續(xù)下降狀況相符。髖臼緣骨壁相對較薄，帶線可吸收錨釘在植入期間出現(xiàn)斷裂或者植入位置欠佳等狀況時，可直接于原位置重新鉆孔創(chuàng)建骨道重新內(nèi)置新錨釘，或者在旁邊再次行鉆孔內(nèi)置錨釘，均可有效減輕釘?shù)拦菗p傷，再一次減少手術(shù)創(chuàng)傷，利于關(guān)節(jié)功能恢復，此外，帶線可吸收錨釘可實現(xiàn)固定牢固與張力分布均勻效果，有利于患者髖關(guān)節(jié)于早期實施非重力功能鍛煉，縮短康復時間，同時提高安全性。因此觀察組髖關(guān)節(jié)功能、活動度、治療滿意度、安全性相對較高。

ACTH為一種腦垂體前葉所分泌的激素，能作用至腎上腺皮質(zhì)束帶，促進Cor等釋放；Cor為腎上腺于應激狀況下產(chǎn)生的一種皮質(zhì)激素，具備壓力下保持正常機體生理功能作用；以上兩者水平能反映機體應激狀況[21]。徐敏超等[22]研究中指出，ACTH、Cor水平變化可反映股骨頸骨折患者術(shù)后應激狀況。鑒于此，本研究分析應激指標，結(jié)果顯示，術(shù)后1、3 d觀察組Cor、ACTH、CRP低于對照組(P<0.05)，可知關(guān)節(jié)鏡下骨贅磨削聯(lián)合帶線可吸收錨釘修復治療可減輕應激反應。原因可能是帶線可吸收錨釘術(shù)后對鄰近組織、神經(jīng)刺激較少，能減輕骨損傷，加上縫線固定等效果，可促進術(shù)后康復，進而應激反應得到改善。

綜上，股骨髖臼撞擊癥伴盂唇損傷患者行關(guān)節(jié)鏡下骨贅磨削聯(lián)合帶線可吸收錨釘修復治療，可提高治療滿意度，加快髖關(guān)節(jié)功能恢復，緩解術(shù)后疼痛與創(chuàng)傷應激，同時保障安全性。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

張偉：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；陳洪：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核;張新虎：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改;彭超：進行統(tǒng)計學分析