32例粘連性腸梗阻的臨床治療分析

黃明發(fā)

粘連性腸梗阻是普外科的常見疾病，發(fā)病率占所有腸梗阻的20％～40％[1]。我院1995年1月～2010年4月共收治32例粘連性腸梗阻患者，現(xiàn)將手術(shù)治療及其體會總結(jié)報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 我院收治的32例粘連性腸梗阻患者中，男18例，女14例；年齡20～71歲，平均年齡45歲。發(fā)病至入院的時間為1～45h，平均時間17h。臨床癥狀包括腹膜刺激征、體溫脈搏增加、白細胞升高、腹痛不對稱包塊、嘔吐等，2例患者發(fā)生感染性中毒休克。發(fā)病原因為膽道手術(shù)術(shù)后粘連10例，闌尾手術(shù)術(shù)后粘連9例，婦科宮外孕術(shù)后粘連5例，腸道手術(shù)術(shù)后粘連4例，胃部手術(shù)術(shù)后粘連3例，脾破裂術(shù)后1例。術(shù)中探及發(fā)生梗阻的部位均為小腸。

1.2 治療方法 患者入院后行血常規(guī)、血生化、腹部平片、腹部B超檢查。行單純性腸粘連松解術(shù)17例，開放性腸粘連松解術(shù)2例，粘連松解及腸減壓12例，小腸側(cè)吻合術(shù)1例。手術(shù)完畢關(guān)腹前采用溫生理鹽水沖洗腹腔，并用大網(wǎng)膜覆蓋手術(shù)區(qū)域，避免腹膜粘連，對化膿性感染者放置腹腔引流管引流。術(shù)后隨訪，觀察腸梗阻復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

手術(shù)患者術(shù)后6～10h下床，10～18h肛門排氣，1周內(nèi)康復(fù)出院。術(shù)后感染1例，無死亡病例。術(shù)后隨訪1年，4例患者發(fā)生再粘連2次，8例患者發(fā)生再粘連1次，經(jīng)灌腸和腸外營養(yǎng)治療及對癥治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

粘連性腸梗阻是外科的常見病之一，常因為腹部外科手術(shù)后炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物滯留、腹腔化療等所引起，不僅可以引起腸管解剖結(jié)構(gòu)和功能的改變，還可以造成全身性生理紊亂，出現(xiàn)一系列復(fù)雜多變的臨床癥狀[2]。粘連性腸梗阻的發(fā)病機制為手術(shù)創(chuàng)傷后機體發(fā)生炎癥反應(yīng)，腹膜間皮瘤細胞的纖維蛋白釋放量增加，交織成網(wǎng)絡(luò)狀，從而在腹膜表面形成粘連。臨床癥狀包括持續(xù)性腹痛、腹部不對稱包塊、腹膜刺激征等，癥狀嚴重者可發(fā)生感染性中毒休克。粘連性腸梗阻的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。有的患者在保守治療時癥狀不易緩解，持續(xù)性的腹痛給患者帶來了極大的痛苦。因此對于腹部絞痛的患者，應(yīng)首選手術(shù)治療，以解除梗阻、減少癥狀復(fù)發(fā)。另外對于非手術(shù)治療無效或者病情加重，或窄性腸梗阻，應(yīng)及早進行手術(shù)治療，具體方法的選擇應(yīng)根據(jù)病變程度來確定[3]。

本組患者17例采用單純性粘連松解術(shù)，12例患者在術(shù)前先予以胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)平衡，予以抗生素保守治療無效，再行腸粘連松解術(shù)治療。手術(shù)時應(yīng)首先分離腹壁與大網(wǎng)膜的粘連部分，開闊手術(shù)視野，其次分離腹膜與內(nèi)臟的粘連部分，可采用超聲刀切斷粘連，分離時應(yīng)尤其注意不要傷及腸管。在吸凈滲出液體后，給予低分子右旋糖酐以防止粘連，手術(shù)患者術(shù)后6～10h下床，10～18h肛門排氣，1周內(nèi)康復(fù)出院，身體功能恢復(fù)較快。粘連性腸梗阻患者如出現(xiàn)腹部持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，次數(shù)頻繁，發(fā)病時間間隔較短，持續(xù)時間延長，腹部壓痛加重者，或保守治療12～24h無明顯好轉(zhuǎn)，或嘔吐排泄物為血性，應(yīng)懷疑為絞窄性腸梗阻，應(yīng)及早手術(shù)探查。2例患者因腹脹嚴重，腹腔空間較小，懷疑有絞窄性腸梗阻，并且患者全身狀況較差，采用開放性手術(shù)后恢復(fù)較好。2例患者因有明顯腹膜炎癥狀，懷疑發(fā)生化膿性感染，因此放置腹腔引流管引流，于術(shù)后2d內(nèi)無液體流出，予以拔管。

本組患者術(shù)后隨訪1年，4例患者發(fā)生再粘連2次，8例患者發(fā)生再粘連1次，術(shù)后再粘連的發(fā)病率為6.25％。因此，如何防止再發(fā)生粘連性腸梗阻是手術(shù)治療粘連性腸梗阻的關(guān)鍵。粘連性腸梗阻的主要發(fā)病原因即為手術(shù)后腸粘連，有的患者粘連范圍較廣，不易分離粘連，分離時稍不小心就會引起腸壁漿膜損傷，引起出血或腸瘺，發(fā)生再次粘連。因此我們在分離開粘連以后，采用Noble法，行小腸折疊排列術(shù)，按順序折疊排列小腸，縫合固定，以避免再次發(fā)生梗阻。對于僅有小范圍粘連的患者，我們將粘連分離開后，將粗糙面內(nèi)翻縫合。32例患者再粘連的發(fā)病人數(shù)為12例，復(fù)發(fā)率為37.5％。對于腸道粘連聚集、無法識別但累計范圍不廣的患者，可將腸的粘連聚集處先行切除后行腸吻合。我們在手術(shù)中采用生理鹽水沖洗腹腔，既降低了術(shù)后感染的發(fā)病率，又減少了腹腔中的毒素濃度。另外，在手術(shù)操作時應(yīng)嚴格遵循無菌操作，動作宜細柔細致，避免滑石粉、血凝塊等異物殘留在腹腔中引起再粘連?？傊?，應(yīng)掌握粘連性腸梗阻手術(shù)治療的適應(yīng)證，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機和方法，注意術(shù)中無菌操作，分離操作應(yīng)輕柔，防止術(shù)后再粘連，從而降低術(shù)后感染率和再粘連發(fā)生率。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：456-457.

[2]劉保連.腹部手術(shù)后粘連性腸梗阻的預(yù)防及護理[J].中外醫(yī)療,2010,29（8）：155.

[3]王彥業(yè).16例腹部手術(shù)后粘連性腸梗阻臨床分析[J].中國醫(yī)療前沿,2009,4（19）：37-38.