淺談老年高血壓

劉玉英

國(guó)內(nèi)外研究表明，在血壓降低相同幅度情況下，對(duì)老年人降壓益處比年輕人及中年人益處大得多，有效降壓可使腦卒中下降36％～42％，使主要心血管事件降低26％～32％，收縮壓每下降10mmHg，可使60～70歲老年人心血管事件下降1/3[1]。因此，對(duì)老年高血壓患者積極控制血壓是十分必要的。現(xiàn)就老年高血壓的特點(diǎn)及藥物治療總結(jié)如下。

1 老年人高血壓的特點(diǎn)

1.1 單純收縮期高血壓 老年人隨年齡增長(zhǎng)，大動(dòng)脈中層彈力纖維減少，膠原含量增多，中層鈣質(zhì)沉著，內(nèi)膜纖維斑塊形成，使動(dòng)脈管腔變窄，血管硬度增高，彈性下降，使收縮期血液流入時(shí)的壓力增高；主動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)的血容量得不到緩沖，且大動(dòng)脈順應(yīng)性減退，均可導(dǎo)致收縮壓升高。單純收縮期高血壓可使病死率及心腦血管發(fā)病率增加2～4倍。

1.2 脈壓增大，晨峰現(xiàn)象與血壓晝夜節(jié)律消失 老年人由于單純收縮期高血壓而導(dǎo)致脈壓增大，近年來研究證實(shí)，收縮壓升高與脈壓增大對(duì)高血壓預(yù)后的影響遠(yuǎn)大于舒張壓升高[2-3]，而晨峰頻度高和血壓晝夜節(jié)律消失等多種危險(xiǎn)因子的高度聚集，使老年高血壓患者更易發(fā)生心腦腎等重要靶器官損害[4]。

1.3 血壓波動(dòng)大，易發(fā)生體位性低血壓 由于壓力感受器敏感性減退，順應(yīng)性下降，造成季節(jié)、體位變化時(shí)血壓較大幅度波動(dòng)[5]。收縮壓尤為明顯，在變動(dòng)體位時(shí)，可發(fā)生頭暈甚至跌倒，通常此時(shí)收縮壓下降可超過20mmHg。在急劇血壓波動(dòng)時(shí)易發(fā)生猝死[6]。

1.4 易并發(fā)心腦血管疾患 老年人易合并糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥，存在多種心腦血管危險(xiǎn)因素，動(dòng)脈硬化進(jìn)展快，常見腦出血、腦梗死、心肌梗塞、腎功能不全。所以，選擇降壓劑較復(fù)雜。

1.5 具有低腎素及高容量的特點(diǎn) 隨著年齡的增長(zhǎng)，血漿腎素、血管緊張素、醛固酮水平下降，同時(shí)又具有高容量、高心搏出量的特點(diǎn)。所以利尿劑及鈣離子拮抗劑對(duì)老年高血壓治療較其他種類降壓藥物效果好。

2 老年高血壓的治療

2.1 治療原則 老年高血壓降壓目標(biāo)為收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受可進(jìn)一步降低，但降壓幅度不宜過大。ESH/ESC2007指南指出：降壓治療對(duì)老年人同樣受益，但對(duì)老年人伴有嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄（70％以上）和心絞痛發(fā)作的患者更應(yīng)注意避免由于降壓過快所造成的頭暈、乏力、視物模糊和反射心跳加速，出現(xiàn)昏厥，甚至引起腦3例（10％）。其中26例依據(jù)病理類型予以全身化療（DP+TXT方案或NP方案）、抽胸水、細(xì)針穿刺持續(xù)引流、胸腔內(nèi)注入化療藥物、支持療法等無效，多因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院，隨訪因多器官功能衰竭而亡。一例轉(zhuǎn)院治療，二月后死亡。3例惡性胸膜間皮瘤給予COD方案（環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+地塞米松）化療、抽胸水、胸腔內(nèi)注入絲裂霉素治療無效，自動(dòng)出院。

3 討論

健康人的胸腔內(nèi)為負(fù)壓，胸液中含蛋白質(zhì)，有膠體滲透壓。胸液的積聚與消散亦與胸膜毛細(xì)血管中滲透壓、靜水壓有密切關(guān)系。壁層胸膜由體循環(huán)供血，毛細(xì)血管靜水壓高；臟層胸膜則由肺循環(huán)供血，靜水壓低。體循環(huán)與肺循環(huán)血膜以相等速度被吸收。胸膜炎癥可使管壁通透性增高，較多蛋白質(zhì)進(jìn)入胸膜腔，使胸液滲透壓升高，腫瘤可壓迫、阻斷淋巴引流，致使胸液中蛋白質(zhì)積累，導(dǎo)致胸腔積液[1-2]。結(jié)核性胸膜炎是滲出性胸膜炎中最常見的一種，根據(jù)病史、結(jié)核中毒癥狀、體征、胸部X線片或CT檢查、胸水化驗(yàn)、PPD試驗(yàn)診斷不難。治療多采用四聯(lián)抗癆+激素+抽胸水治療。部分患者抽水后胸腔內(nèi)注入地塞米松、順鉑、利多卡因，對(duì)促進(jìn)胸水吸收、減少粘連、減輕疼痛有良好的效果。本組中一例化膿性胸膜炎發(fā)病3個(gè)月就診，無畏寒發(fā)熱，后期出現(xiàn)胸悶活動(dòng)后氣喘，右胸痛，胸部CT示巨大包裹性胸腔積液?；颊唧w質(zhì)極度消耗，采用半臥位抽胸水，胸水涂片找到化膿性葡萄球菌，抗炎治療有效。治療本病除全身用藥外，還要反復(fù)抽水，胸腔沖洗，胸腔內(nèi)注入抗生素，若不能控制感染則采用閉式引流術(shù)（該患者體瘦，其胸膜不易愈合，故未采用閉式引流術(shù)）。肺炎所致的胸腔積液胸水涂片找到G+球菌，抗炎治療有效。惡性胸水多為血性，一般胸水中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)大于100×109/L，LDH大于500U/L，ADA小于20U/L，CEA及CA125較正常值高出10～30倍。結(jié)核性胸膜炎起病時(shí)胸痛明顯，隨著胸水的增加，胸痛常減輕或消失，癌性胸膜炎的胸痛隨著胸水的增多而加劇。癌性胸腔積液的最后診斷要依據(jù)胸水細(xì)胞學(xué)檢查、纖支鏡檢查及胸膜活檢。

[1]周一平.909例胸腔積液病因與診斷分析[J].新醫(yī)學(xué),2005,36（6）：327-328.

[2]王玉偉,閆輝.不明原因胸腔積液167例病因分析[J].臨床醫(yī)學(xué)雜志,2007,14（23）：9-10.