游 剛，陳 峰，魯 偉，竇紅珍

(重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 408400)

輸尿管鏡下輸尿管結(jié)石碎石術(shù)在臨床開(kāi)展日益普遍，但輸尿管鏡下輸尿管結(jié)石碎石術(shù)也有一些較為常見(jiàn)的并發(fā)癥[1-2]，如輸尿管損傷、結(jié)石殘留、感染、術(shù)后腎絞痛等。本院于2006年10月至2010年5月在持續(xù)硬膜外麻醉下行輸尿管鏡下輸尿管結(jié)石碎石術(shù)中突發(fā)心搏呼吸驟停2例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1，男，60歲，因反復(fù)左側(cè)腰部疼痛6個(gè)月伴腹脹、嘔吐1個(gè)月入院。癥狀表現(xiàn)為典型的腎絞痛，在外院診斷為左輸尿管結(jié)石，行體外沖擊波碎石3次，癥狀無(wú)明顯緩解，遂入本院。既往體健，否認(rèn)高血壓、心臟病病史。入院查體：T 36.5 ℃，心肺無(wú)異常。左腎區(qū)叩痛，左側(cè)輸尿管下段行徑區(qū)壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血象未見(jiàn)異常。電解質(zhì)示血鉀3.2 mmol/L，鈣2.28 mmol/L,CO2-CP 18.5 mmol/L。B超示左輸尿管腹段擴(kuò)張，左腎輕度積液，右腎多發(fā)性結(jié)石，右腎囊腫。靜脈泌尿系造影(IVU)示左腎、左輸尿管150 min未顯影，盆腔左側(cè)條索狀致影(結(jié)石？)，右腎分泌功能正常。術(shù)前胸片檢查示心肺未見(jiàn)明顯異常；術(shù)前心電圖基線不穩(wěn)。腎功：肌酐(Cr)123.2 μmol/L。診斷：(1)左輸尿管下段結(jié)石；(2)右腎結(jié)石；(3)右腎囊腫。入院2 d后在持續(xù)硬膜外麻醉下造影行輸尿管鏡下左輸尿管結(jié)石激光碎石術(shù)，碎石順利結(jié)束，輸尿管鏡上行至輸尿管上段并順利置入F5雙“J”管，退出輸尿管鏡過(guò)程中，此時(shí)出現(xiàn)心搏呼吸驟停，立即搶救，搶救成功。手術(shù)持續(xù)時(shí)間35 min，麻醉時(shí)間55 min。

病例2，女，66歲，因右側(cè)腰腹部疼痛5 h入院。既往有高血壓病史6年，糖尿病病史2年，血壓、血糖口服藥物控制在正常水平。入院查體：心肺無(wú)異常。左下腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。左腎區(qū)叩痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示Hb 100 g/L，RBC 3.23×1012/L，PLT 72×109/L，WBC 7.1×109/L，凝血分析未見(jiàn)異常。IVU示左輸尿管上段輕度擴(kuò)張，右腎結(jié)石，雙腎分泌功能基本正常。術(shù)前胸片提示左側(cè)肋膈角變鈍、心影臨界大小。心電圖示竇性心律、正常心電圖。診斷：(1)左輸尿管結(jié)石；(2)右腎結(jié)石；(3)原發(fā)性高血壓Ⅱ級(jí)(高危組)；(4)2型糖尿病。入院3 d后在持續(xù)硬膜外麻醉下行輸尿管鏡下左側(cè)輸尿管結(jié)石激光碎石取石術(shù)，手術(shù)順利，碎石后輸尿管鏡上行至左側(cè)輸尿管上段，在置入雙“J”管時(shí)患者訴不適，隨即呼吸心搏驟停，此時(shí)手術(shù)持續(xù)時(shí)間20 min，麻醉時(shí)間30 min。搶救失敗，患者死亡。

2 討 論

輸尿管鏡下輸尿管結(jié)石碎石術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥較多，但是尚未見(jiàn)術(shù)中心搏呼吸驟停的報(bào)道。本院上述2例患者手術(shù)時(shí)間均在1 h之內(nèi)，使用器械為Wolf 8/9.8輸尿管鏡，術(shù)前1例患者雖有部分心血管危險(xiǎn)因素，但并非絕對(duì)手術(shù)禁忌證，其發(fā)生原因尚不清楚，可能和術(shù)中麻醉有一定關(guān)系，本文從輸尿管鏡下輸尿管結(jié)石碎石的手術(shù)來(lái)探討可能增加心搏呼吸驟停風(fēng)險(xiǎn)因素的可能性。

當(dāng)前對(duì)膽囊手術(shù)相關(guān)的心搏呼吸驟停研究較多[3-4], 迷走神經(jīng)過(guò)度興奮是術(shù)中心搏驟停的主要原因[3]。由于持續(xù)硬膜外麻醉使阻滯節(jié)段的交感神經(jīng)被阻滯，造成迷走神經(jīng)張力相對(duì)增高，當(dāng)手術(shù)探查或牽拉膽囊時(shí)，沖動(dòng)可經(jīng)腹腔叢或迷走神經(jīng)傳人中樞，再經(jīng)迷走神經(jīng)傳出至心臟，引起心搏動(dòng)減慢和血壓下降，并有惡心、嘔吐，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心搏驟停[5]。

輸尿管的神經(jīng)支配[6]：交感神經(jīng)來(lái)自T11～L2脊神經(jīng)，迷走神經(jīng)分布于輸尿管的上中段，下段由骶神經(jīng)的副交感神經(jīng)支配。因胸腰段硬膜外麻醉中相同節(jié)段的交感神經(jīng)被阻滯，但支配胸腹臟器的迷走神經(jīng)(來(lái)自延髓)及支配盆腔臟器的迷走神經(jīng)(來(lái)自脊髓骶段)未被阻滯，使迷走神經(jīng)功能相對(duì)亢進(jìn)。上述2例發(fā)生心搏呼吸驟停時(shí)輸尿管鏡均在輸尿管上段操作，其發(fā)生可能與術(shù)中對(duì)輸尿管的迷走神經(jīng)過(guò)度刺激與興奮有關(guān)。術(shù)中輸尿管鏡灌注壓力為20 cm H2O，術(shù)中沖水對(duì)輸尿管上段及腎盂的擴(kuò)張及壓力傳導(dǎo)可能造成了迷走神經(jīng)的過(guò)度刺激，過(guò)高的輸尿管鏡灌注壓可能在輸尿管鏡下輸尿管結(jié)石碎石術(shù)中引起心搏呼吸驟停。

術(shù)前給予鎮(zhèn)靜劑及抗膽堿藥能拮抗迷走神經(jīng)張力增高，可能降低輸尿管鏡碎石術(shù)中心搏呼吸驟停的發(fā)生率。對(duì)迷走神經(jīng)、副交感神經(jīng)在輸尿管分布類型及其興奮對(duì)心搏呼吸的影響的研究，可能可以預(yù)防輸尿管鏡碎石術(shù)心搏呼吸驟停的發(fā)生。

[1]郭應(yīng)祿，周利群.坎貝爾-沃爾什泌尿外科學(xué)[M]. 9版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009：1606-1607.

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