賁門癌的手術(shù)治療分析

高金水

賁門癌是消化道常見惡性腫瘤。一般指癌中心在胃食管連接線上下2cm之內(nèi)的癌。由于胃食管連接部位黏膜肥厚，淋巴管豐富，無幽門樣屏障結(jié)構(gòu)，從而有利于癌細(xì)胞浸潤。而且賁門癌往往分化程度低，惡性程度高，低分化腺癌及黏液腺癌比例遠(yuǎn)高于胃中下部癌，向食管側(cè)侵犯能力強(qiáng)[1]。經(jīng)腹賁門癌根治術(shù)是經(jīng)腹腔切口行賁門癌根治術(shù)，由于經(jīng)腹游離食管可達(dá)6～7cm，吻合器的廣泛應(yīng)用使盡可能長地切除食管成為可能，因此，經(jīng)腹手術(shù)可以滿足大多數(shù)手術(shù)需要。我院2006年12月～2010年12月間收治賁門癌患者16例，經(jīng)腹對(duì)其進(jìn)行了手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

我院2006年12月～2010年12月間收治賁門癌患者16例，男13例，女3例，年齡42～79歲，平均（59.3±2.1）歲；患者病程2～19個(gè)月，平均（6.3±1.6）個(gè)月。本組患者臨床表現(xiàn)：吞咽困難11例、體重下降與消瘦13例、上腹明顯疼痛5例、持續(xù)吐粘液6例、出血1例、嗓音嘶啞2例?；颊咝g(shù)前均經(jīng)胃鏡檢查和上消化道造影檢查確診為賁門癌，其中5例患者合并其他疾病（冠心病2例、高血壓1例、心臟病1例以及支氣管哮喘1例）。

1.2 手術(shù)方式

早期病變的治療推薦采用手術(shù)治療；進(jìn)展期病變的治療方法多樣，如放、化療，熱療，手術(shù)治療乃至晚期的姑息性治療及中醫(yī)中藥治療等。手術(shù)根治包括病灶及其周圍正常組織的切除和局部淋巴結(jié)（如賁門左右、胃大小彎側(cè)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)等）清掃，由于賁門胃底癌的位置，常根據(jù)腫瘤大小及侵犯范圍決定行近端胃大部切除術(shù)或全胃切除+空腸代胃術(shù)。由于賁門胃底癌的特殊性、食管腹段長度的限制、手術(shù)視野的暴露情況以及術(shù)中處理的難易，常將賁門胃底癌的手術(shù)治療歸于胸外科范疇，經(jīng)胸腔經(jīng)膈肌行根治術(shù)或經(jīng)胸腹聯(lián)合切口行根治術(shù)。

當(dāng)腫瘤侵及鄰近臟器，術(shù)中只要沒有發(fā)現(xiàn)肝臟血行轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移和腹膜種植轉(zhuǎn)移等，局部病變?cè)试S行聯(lián)合臟器整塊切除，如患者的身體狀況許可，則可施行聯(lián)合臟器切除術(shù)。吻合完畢，距吻合口2～3cm處縫合一層包埋吻合口。關(guān)閉膈肌前置胸腔閉式引流管。

2 結(jié)果

本組患者均進(jìn)行手術(shù)治療，近端胃大部切除12例，全胃切除4例。圍手術(shù)期無死亡病例，平均手術(shù)時(shí)間180min，術(shù)中出血量平均350ml，術(shù)后平均恢復(fù)時(shí)間11d。肺部感染1例，經(jīng)痰培養(yǎng)后應(yīng)用敏感性抗生素治療得到控制。1年生存率50.0%(8/16)，3年生存率31.3%(5/16)。

3 討論

早期賁門癌病人缺乏典型的特征性表現(xiàn)，上腹部不適、輕度食后飽脹、消化不良心窩部隱痛等癥狀，都易與消化性潰瘍癥狀相混淆，引不起病人的重視吃些胃藥應(yīng)付一下。一直到吞咽困難加重才來就醫(yī)。賁門癌另一始發(fā)癥狀是上消化道出血表現(xiàn)為嘔血或是柏油便。根據(jù)出血的嚴(yán)重程度或伴隨虛脫休克，或表現(xiàn)重度貧血，此種情況的發(fā)生率約占病人的5%[2]。由于缺乏梗噎癥狀，此種病人易被誤診為消化性潰瘍出血由腹部外科醫(yī)師手術(shù)，術(shù)中方始確診。也正是因?yàn)槎鄶?shù)系急診手術(shù)各方面準(zhǔn)備不夠充分，這類病人手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率都較高，療效不佳，晚期病例除了吞咽困難，還可出現(xiàn)上腹和腰背的持續(xù)隱痛，表明癌瘤已累及胰腺等腹膜后組織，此時(shí)為手術(shù)的禁忌證。

經(jīng)腹賁門癌根治術(shù)是經(jīng)腹腔切口行賁門癌根治術(shù)，由于經(jīng)腹游離食管可達(dá)6～7cm，吻合器的廣泛應(yīng)用使盡可能長地切除食管成為可能，因此經(jīng)腹手術(shù)可以滿足大多數(shù)患者需要。由于胃的上部腫瘤主要的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是向下為主的，所以對(duì)于賁門部的腫瘤只要食道下段沒有累及應(yīng)該首選經(jīng)腹部切口，不僅可以充分的暴露病變部位，方便進(jìn)腹切除5cm的食道，還可以清掃食道裂孔旁的淋巴結(jié)及相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)，有利于提高長期無瘤生存期[3]。另外，賁門癌多主張行全胃切除術(shù)，全胃切除的生活質(zhì)量和5年生存率明顯優(yōu)于近段胃切除術(shù)，也支持經(jīng)腹手術(shù)。此外，由于腫瘤病人相對(duì)高齡，往往合并有其它疾病，而且大多營養(yǎng)狀況較差。因此就耐受麻醉手術(shù)能力而言經(jīng)腹手術(shù)相對(duì)于經(jīng)胸手術(shù)有明顯的優(yōu)越性。

經(jīng)腹手術(shù)在近期并發(fā)癥尤其是肺部并發(fā)癥（包括肺炎、肺不張）和胸腔積液以及圍手術(shù)期死亡率方面明顯低于經(jīng)胸手術(shù)，而這些并發(fā)癥有時(shí)是十分嚴(yán)重的，甚至是致命的。至于經(jīng)腹手術(shù)在手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、以及治療費(fèi)用和病人痛苦上，與經(jīng)胸手術(shù)對(duì)比更有其無可爭議的優(yōu)勢(shì)。總而言之，經(jīng)腹手術(shù)從手術(shù)的徹底性、可行性和降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率各方面看是完全可行的，而且總體遠(yuǎn)期療效并不遜于經(jīng)胸手術(shù)。因此，對(duì)賁門癌的手術(shù)治療在手術(shù)徑路上，應(yīng)以首選經(jīng)腹手術(shù)為宜。賁門癌手術(shù)（包括經(jīng)胸、經(jīng)腹手術(shù)方式）是胸外科常規(guī)開展的手術(shù)，我們根據(jù)病人的具體情況結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真分析，因人制定、因病制定和選取當(dāng)前最好手術(shù)方式，以提高療效。

綜上所述，經(jīng)腹切開膈肌徑路治療賁門癌不僅具有較好的手術(shù)根治性，而且與經(jīng)胸手術(shù)相比，更具安全性，能降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率及手術(shù)死亡率，縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。且總體療效并不差于經(jīng)胸手術(shù)，特別適合于年老體弱、有心肺功能障礙的患者。我們認(rèn)為該術(shù)式有良好的效果，是治療賁門癌較好的手術(shù)方式。

[1]李輝.現(xiàn)代食管外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:387.

[2]鄭永波,黃祥成,何仕平,等.胃底賁門癌手術(shù)入路的探討[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2003,23(11):1226-1227.

[3]肖文光,劉建超,陳利華.賁門癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移50例.世界華人消化雜志,2000,8(4):485.