產(chǎn)后尿潴留病因分析與防治

黃澤琴 景艷 陳曉敏 陳丹娜

產(chǎn)后尿潴留是指產(chǎn)后6～8h出現(xiàn)排尿困難，表現(xiàn)為尿液點(diǎn)滴而下，或完全閉塞不通，伴有小腹脹急疼痛；或產(chǎn)后多日小便不能排盡，膀胱殘留尿多于100mL[1]。產(chǎn)后尿潴留是產(chǎn)后常見的一種并發(fā)癥，正常產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率約14%，而手術(shù)助產(chǎn)尿潴留發(fā)生率明顯升高，產(chǎn)鉗術(shù)后尿潴留發(fā)生率26%～38%，但臨床上有時(shí)并不為醫(yī)護(hù)人員所重視，尿潴留給產(chǎn)婦帶來很大的痛苦，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。如處理不及時(shí)，脹大的膀胱妨礙子宮收縮會(huì)引起產(chǎn)后出血增多，不利于產(chǎn)婦乳汁的分泌，影響嬰兒的早期吸吮。故臨床上有必要降低產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生率，了解產(chǎn)后尿潴留的病因，并針對(duì)病因采取有效的防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取我院產(chǎn)科2010年1月～2010年6月期間800例經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦進(jìn)行觀察，年齡21～33歲。經(jīng)指導(dǎo)能自行排尿者724例，由各種原因發(fā)生尿潴留者76例，發(fā)生率為9.5%，其中初產(chǎn)婦58例、經(jīng)產(chǎn)婦18例。尿潴留時(shí)間最短1d，最長(zhǎng)10d。

1.2 病因分析

妊娠期間由于內(nèi)分泌環(huán)境的改變及子宮的壓迫，盆腔各器官組織包括膀胱和尿道均有水腫、充血及組織增生現(xiàn)象。膀胱在孕中期以后隨增大子宮進(jìn)入腹腔，膀胱內(nèi)壓力升高，從孕早期8cmH2O至孕足月時(shí)20cmH2O。孕晚期由于先露入盆，影響膀胱底部血液和淋巴回流，使局部水腫，易受損傷，膀胱三角也升高，變厚變寬，可致尿液引流不暢。分娩過程中，凡是能引起膀胱尿道解剖位置改變或損傷膀胱、尿道組織以及支配排尿的神經(jīng)纖維的因素，均可引起產(chǎn)后尿潴留。最常見的病因有以下幾種。

1.2.1 機(jī)械性損傷 分娩發(fā)動(dòng)后，產(chǎn)婦往往需用力屏氣，子宮收縮時(shí)膀胱內(nèi)壓力升高；胎先露的壓迫或多次陰道檢查更使充血水腫加重，膀胱三角壓迫黏液水腫、充血，使排尿阻力增加，而滯產(chǎn)時(shí)胎先露時(shí)膀胱與骨盆底長(zhǎng)時(shí)間壓迫者更甚[2]。產(chǎn)鉗術(shù)、胎頭吸引術(shù)、臀牽引術(shù)或用力向下按壓子宮時(shí)，?？墒鼓虻揽谒[或膀胱壓力進(jìn)一步增加。分娩后腹壁松弛，膀胱容量增加而肌張力差,腹壓下降，膀胱壁上的牽張感受器功能受到抑制，敏感性降低，無力排尿，會(huì)陰切口疼痛，抑制排尿動(dòng)作，造成產(chǎn)后尿潴留。各種原因引起的宮縮乏力致第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎頭長(zhǎng)時(shí)間壓迫膀胱和尿道可引起神經(jīng)反射性的尿潴留。

1.2.2 精神因素 產(chǎn)婦分娩時(shí)在行會(huì)陰側(cè)切傷口或會(huì)陰撕裂傷時(shí)，會(huì)因陰部創(chuàng)口疼痛而不敢用力排尿或慢慢排尿，以致使膀胱過度充盈而失去應(yīng)有的收縮壓，反射性抑制，使尿道括約肌痙攣，增加排尿困難[3]，部分產(chǎn)婦因缺乏分娩知識(shí)，對(duì)宮縮痛及分娩過分焦慮恐懼、寢食不安，擔(dān)憂懼怕排尿污染會(huì)陰傷口裂開，產(chǎn)婦在大病房中尤其是在缺乏隱蔽的環(huán)境中,會(huì)產(chǎn)生許多壓力，不敢排尿，延長(zhǎng)排尿時(shí)間引起尿潴留。產(chǎn)婦過度疲憊、體力消耗、腸管脹氣，而致產(chǎn)后尿潴留。

1.2.3 藥物的影響 妊高征患者經(jīng)應(yīng)用大量的解痙鎮(zhèn)靜藥物，如硫酸鎂、莨菪類藥物等，特別是東莨菪堿具有膽堿能阻滯作用，減低膀胱肌張力和收縮功能，從而引起尿潴留。

1.2.4 泌尿系感染 妊娠期間由于內(nèi)分泌的改變，使泌尿系統(tǒng)也隨之發(fā)生了一系列變化。增大子宮的壓迫，常有上尿路的擴(kuò)張及尿液的淤滯，易發(fā)生泌尿系感染，分娩過程中反復(fù)導(dǎo)尿、產(chǎn)科檢查等有創(chuàng)性檢查、操作，產(chǎn)后更易繼發(fā)膀胱炎，可能會(huì)加重尿潴留。

1.3 治療

1.3.1 一般治療 先解除患者心理壓力和緊張情緒，鼓勵(lì)起床自解小便或提供隱蔽排尿環(huán)境，保護(hù)隱私。采用半蹲位排尿，利用流水聲或溫水沖洗外陰刺激膀胱收縮排尿。

1.3.2 中醫(yī)理療 產(chǎn)后尿潴留屬于中醫(yī)“產(chǎn)后小便不通”或“產(chǎn)后窿閉”范疇，多為中氣虛弱，腎陰不促，膀胱氣化失司而成，治以濟(jì)生腎氣丸，補(bǔ)中益氣湯加減等。針灸關(guān)元、中極、足三里、三陰交，疏通經(jīng)絡(luò)，提高膀胱肌肉興奮性，以恢復(fù)膀胱功能。熱按摩療法，反射刺激膀胱肌壁，使膀胱逼尿肌收縮[4]。

1.3.3 藥物治療 以增強(qiáng)膽堿酯酶活性，興奮膀胱逼尿肌，促進(jìn)膀胱平滑肌收縮，促其排尿，如新斯的明0.5～1mg肌肉注射，一般注射后l5～20min見效。對(duì)有機(jī)械性梗阻者禁用。酚芐明為α受體阻滯劑，可通過阻斷膀胱頸部的α受體使頸部松弛，通過阻斷骨盆神經(jīng)節(jié)中的雙受體傳導(dǎo)，促使膀胱逼尿肌收縮而排尿。酚芐明10mg肌注，用藥后1h囑定時(shí)試排尿，對(duì)于頑固性產(chǎn)后尿潴留療效尤佳。開塞露40mL，由肛門注入，控制15～20min后即能順利排出尿液。通過刺激直腸黏膜，使腸蠕動(dòng)加快，反射性刺激膀胱肌壁，使膀胱逼尿肌收縮而引起排尿；再者應(yīng)用了大便的緊迫感，使產(chǎn)婦克服了怕痛的心理障礙，而能正確運(yùn)用腹壓，使尿液順利排出。

1.3.4 導(dǎo)尿術(shù) 上述處理仍無效者可采取導(dǎo)尿術(shù)。對(duì)于急性尿潴留，第1次導(dǎo)尿量不得超過1000mL，以免造成膀胱內(nèi)血管突然減壓可致血管破裂出血，應(yīng)保留尿管，每次放尿量在500mL左右為宜，尿液排盡后最好再繼續(xù)保留尿管1d，必要時(shí)鍛煉膀胱，根據(jù)患者的尿意決定放尿時(shí)間和量[5]。待其膀胱功能恢復(fù)后拔尿管，在潴留的尿液排盡后應(yīng)鼓勵(lì)多飲水，必要時(shí)加用抗生素預(yù)防尿路感染。

1.4 預(yù)防

加強(qiáng)圍生期保健，及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕期泌尿系感染并給予治療。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，提供隱蔽排尿環(huán)境，消除產(chǎn)婦緊張心理，幫助進(jìn)食進(jìn)水，督促排尿，積極處理各種原因造成的產(chǎn)程延長(zhǎng)，糾正產(chǎn)婦的一般情況，以免產(chǎn)婦過度疲勞。減少不必要的陰道檢查和反復(fù)導(dǎo)尿，以防外陰、尿道水腫及泌尿系感染。第二產(chǎn)程手術(shù)助產(chǎn)牽引力應(yīng)適當(dāng)，避免暴力前下擠壓子宮，以防因子宮被過度向下推移，而致膀胱下垂或損傷該處的副交感神經(jīng)纖維引起尿潴留。產(chǎn)后加強(qiáng)宣傳教育取得產(chǎn)婦配合，鼓勵(lì)正常產(chǎn)婦盡早下床活動(dòng)，及時(shí)提醒和幫助產(chǎn)婦順利地排尿。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局1994年6月發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：治療1～3次后，排尿通暢，B超檢查膀胱基本無殘余尿液，1個(gè)月內(nèi)未復(fù)發(fā)；有效：治療1～3次后，排尿情況改善，但欠通暢，癥狀減輕，B超檢查膀胱仍有較多殘余尿液；無效：治療3次后仍不能自行正常排尿，癥狀無改善。

2 結(jié)果

76例患者中痊愈70例，有效4例，無效2例，總有效率為97.37%。

3 討論

產(chǎn)后尿潴留是產(chǎn)后常見并發(fā)癥，給產(chǎn)婦帶來極大痛苦[6]。產(chǎn)后尿潴留由多種原因所致，主要為機(jī)械性損傷和心理因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為產(chǎn)后尿潴留多發(fā)生于第二產(chǎn)程滯產(chǎn)者，由于胎頭先露對(duì)膀胱頸及骨盆底的長(zhǎng)時(shí)間壓迫，產(chǎn)生暫時(shí)性神經(jīng)支配障礙，以及尿道周圍或膀胱三角區(qū)水腫，膀胱肌肉收縮功能障礙，尿道、尿道外口、陰道及外陰、會(huì)陰創(chuàng)傷疼痛，反射性抑制，使膀胱括約肌痙攣，增加排尿困難，加之產(chǎn)后患者腹壁松弛，膀胱肌張力差，對(duì)內(nèi)部張力的增加不敏感所致。在產(chǎn)后尿潴留的治療中，采取針對(duì)病因的多方法聯(lián)合治療，中西醫(yī)結(jié)合；注重心理因素的介入，有針對(duì)性地使用藥物，必要時(shí)采用導(dǎo)尿的方法，留置尿管行膀胱功能鍛煉。積極治療泌尿系統(tǒng)感染；做好衛(wèi)生宣教，保持皮膚清潔，宜穿棉質(zhì)柔軟內(nèi)衣。注意休息與保暖，避免勞累和感冒；嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，提供隱蔽排尿環(huán)境，消除產(chǎn)婦緊張心理，幫助進(jìn)食進(jìn)水，督促排尿，積極處理各種原因造成的產(chǎn)程延長(zhǎng)，以免產(chǎn)婦過度疲勞；減少不必要的陰道檢查和反復(fù)導(dǎo)尿，以防外陰、尿道水腫及泌尿系感染；避免暴力前下擠壓子宮而致膀胱下垂或損傷該處的副交感神經(jīng)纖維引起尿潴留；產(chǎn)后加強(qiáng)宣傳教育取得產(chǎn)婦配合，鼓勵(lì)正常產(chǎn)婦盡早下床活動(dòng)，及時(shí)提醒和幫助產(chǎn)婦順利地排尿。任何操作前應(yīng)尊重患者的隱私權(quán)，用恰當(dāng)和藹的語言、溫柔的舉動(dòng)、關(guān)切的態(tài)度安慰鼓勵(lì)患者，給患者以精神上的支持，消除患者的思想顧慮及恐懼心理，從而取得事半功倍的效果。

[1]南陽中醫(yī)學(xué)校，重慶中醫(yī)藥學(xué)校．中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2001：227.

[2]譚世橋，唐曉紅．產(chǎn)后嚴(yán)重尿潴留2例[J]．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2001，17(4)：246.

[3]上海第一醫(yī)學(xué)院，天津醫(yī)學(xué)院．婦產(chǎn)科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1980：14.

[4]陳敏英．熱按摩療法在防治產(chǎn)后尿潴留中的應(yīng)用[J]．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1995，11(4)：22.

[5]薛丹，葛靜．剖宮產(chǎn)后留置尿管導(dǎo)尿方法的研究[J]．中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2006，7(2)：103-106.

[6]阮曉玲，李招蘭，李莉梅.低頻脈沖電治療產(chǎn)后尿潴留的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（33）：59-60.