妊娠中晚期引產(chǎn)致先兆子宮破裂臨床探討

呂海榮

子宮破裂可發(fā)生于子宮體部或子宮下段，多數(shù)發(fā)生于分娩期，發(fā)生于妊娠晚期者較為少見，經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生率高于初產(chǎn)婦，子宮破裂分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。多與下列因素有關(guān)：胎先露部下降受阻、子宮疤痕、手術(shù)創(chuàng)傷、子宮收縮劑使用不當?shù)取Ｗ訉m破裂是產(chǎn)科極嚴重的并發(fā)癥，威脅母兒生命。因此，對妊娠中晚期引產(chǎn)應(yīng)嚴格掌握其適應(yīng)癥，避免子宮破裂的發(fā)生。本文對我科12例中晚期妊娠引產(chǎn)出現(xiàn)先兆子宮破裂的原因、高危因素、診治及預防進行分析總結(jié)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為我科2002年1月～2011年3月妊娠中晚期引產(chǎn)之先兆子宮破裂12例，中孕5例，其中3例孕4+月胎兒畸形，1例脊椎裂，1例先天性心臟病，經(jīng)產(chǎn)婦，年齡均大于35歲。1例孕4+瘢痕子宮，經(jīng)產(chǎn)婦；晚孕7例，均無明顯頭盆不稱，無合并癥及盆腔手術(shù)史。孕次1～3次，孕周38～42周。5例經(jīng)產(chǎn)婦，2例初產(chǎn)婦。用藥前均無明顯宮縮，胎心音正常，NST有反應(yīng)。肛診，宮頸評分8分1例，7分3例，6分1例。先露在S-2～S-3，均無胎膜早破。臨床表現(xiàn)為不同程度的子宮下段膨隆，壓痛明顯，子宮圓韌帶極度緊張，可明顯觸及并有壓痛。產(chǎn)婦自述下腹劇痛難忍、煩躁不安、呼叫、呼吸脈搏加快。由于過頻宮縮，胎兒供血受阻，胎心率變快或減慢。

1.2 方法 5例中孕患者均采用依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)，準確選擇穿刺點，一般采取子宮底下2～3橫指肢體側(cè)，以7號腰椎穿刺針垂直刺入，經(jīng)過三個落空感，拔出針芯，見羊水溢出表明進入羊膜腔內(nèi)，此時可緩慢注入依沙吖啶；另7例晚孕患者均采用縮宮素靜脈滴注，將縮宮素2.5u加于5%的葡萄糖500毫升內(nèi)，使每滴糖液含縮宮素0.33mu，從8滴/分，即2.5mu/min開始，根據(jù)宮縮強弱進行調(diào)整。有助產(chǎn)人員專門觀察宮縮，調(diào)整滴速。

1.3 方法及結(jié)果 5例引產(chǎn)患者出現(xiàn)痙攣性子宮縮復環(huán)，哌替啶100mg肌注，3例子宮痙攣狹窄環(huán)緩解，在靜脈麻醉下行鉗刮術(shù)，術(shù)后子宮收縮良好，子宮出血不多，術(shù)后繼續(xù)用縮宮素加強子宮收縮加用抗生素預防感染，2例瘢痕子宮患者對鎮(zhèn)靜劑效果不佳，及時行小剖宮取出胎兒，孕婦生命體征平穩(wěn)，子宮收縮好，出血不多；7例晚孕一經(jīng)確診為先兆子宮破裂立即剖宮產(chǎn)終止妊娠，3例新生兒Apgar評分7分，3例新生兒Apgar評分6分，1例新生兒Apgar評分5分，經(jīng)清理呼吸道、吸氧、胸外心臟按壓、應(yīng)用藥物治療，5例新生兒5分鐘Apgar評分10分，2例新生兒10分鐘Apgar10分，術(shù)后嚴密觀察母兒生命體征，補液及抗生素預防感染，產(chǎn)婦均于產(chǎn)后3～7天出院，切口甲級愈合，新生兒生命體征平穩(wěn)。術(shù)后14天、28天、42天各隨訪一次，母嬰均正常。本組12例患者經(jīng)過及時正確的處理，無一例出現(xiàn)子宮破裂，新生兒經(jīng)治療及嚴密觀察生命體征，預后良好。

2 討論

在分娩過程中任何高危因素都有可能出現(xiàn)先兆子宮破裂，高齡、瘢痕子宮、宮頸堅韌或?qū)m頸狹長、子宮不協(xié)調(diào)性收縮、子宮縮復環(huán)及強直性收縮，精神高度緊張是先兆子宮破裂的主要原因，高齡孕婦及瘢痕子宮患者易出現(xiàn)子宮收縮乏力和不協(xié)調(diào)性收縮，宮頸堅韌或狹長是胎兒下降受阻的直接原因[1]6。個體對縮宮素的敏感性與子宮肌及子宮脫膜的縮宮素受體含量多少有關(guān)，成正比，個體差異為8.8倍，受體含量越多對縮宮素越敏感，需要濃度越低。另外，縮宮素的血漿清除率即人體內(nèi)利用酶對縮宮素進行滅活的速度，個體差異為2.9倍，因此使用縮宮素引產(chǎn)無禁忌癥時也應(yīng)高度警惕。所謂子宮縮復環(huán)是指產(chǎn)程進展過程中胎兒下降緩慢，甚至有輕度受阻而宮縮協(xié)調(diào)且強，使宮體部肌肉收縮變厚，而子宮下段的肌纖維被動拉長而變薄，致宮體與下段之間出現(xiàn)明顯的界限[1]316。一旦子宮收縮延伸上升至臍平，同時見血尿，常表示有子宮先兆破裂的征兆，必須立即終止妊娠。強直性收縮指的是子宮過強且持續(xù)的收縮，其間無節(jié)律放松。這樣，子宮血流受阻可致胎兒宮內(nèi)因缺氧而發(fā)生窒息，甚至死亡。若有頭盆不稱存在，易導致子宮破裂，應(yīng)引起警惕；子宮體部與下段交界處的子宮環(huán)狀肌出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性過強收縮，環(huán)狀肌與胎兒頸部、腰部或肢體部不松弛，持續(xù)時間過長亦會影響胎頭下降，造成子宮破裂的危險[2]。醫(yī)護工作者必須認真做好產(chǎn)婦健康宣教，消除產(chǎn)婦的緊張情緒。在產(chǎn)程中避免過多使用鎮(zhèn)靜藥物，注意檢查有無頭盆不稱，以免掩蓋病情，造成子宮破裂。嚴格掌握妊娠中晚期的適應(yīng)癥、禁忌癥、嚴密觀察產(chǎn)程、給孕婦做耐心的宣教工作、消除其恐懼及緊張情緒、發(fā)現(xiàn)異常及時處理、恰當而又正確地處理好產(chǎn)程進展，以降低圍產(chǎn)期死亡率及患病率。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:6，316.

[2]邵振堂.婦產(chǎn)科查房手冊[M].江蘇科學技術(shù)出版社,2002:12.