彩色多普勒超聲診斷婦科常見急腹癥的思路以及經驗教訓

王云楠

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2011年5月55例婦科急腹癥患者，年齡17～45歲，平均年齡31歲，均有不同程度的下腹痛癥狀，28例有明確的停經史，30例有陰道流血，51例伴惡心、嘔吐，1例月經紊亂。

1.2 儀器與方法

采用百勝DU4、百勝MYlab20和西門子X300，探頭頻率3.5～7.5MHz，所有患者均做了彩色多普勒超聲檢查。

患者適度充盈膀胱，陰超需排空膀胱后檢查，在患者下腹部（或陰道內）作縱、橫、斜切掃查，觀察子宮和附件的大小、形態(tài)、內部回聲、盆腔、腹腔及周圍組織情況。55例患者中45例行手術治療，43例均經手術或病理證實。

2 結果

異位妊娠破裂或流產29例（其中破裂22例、流產7例），其中破裂型聲像圖表現患者子宮輕度增大或正常，腹、盆腔不規(guī)則液性暗區(qū)伴(或不伴)左（或右）側附件區(qū)混合性腫塊，流產型聲像圖表現多數患者子宮直腸窩、盆腔等見不規(guī)則液性暗區(qū)，左、右側附件區(qū)伴（或不伴）混合性腫塊。黃體囊腫破裂15例，聲像圖表現患者子宮大小正常，左、右側附件區(qū)未見明顯腫塊，腹、盆腔不規(guī)則液性暗區(qū)。卵巢囊腫扭轉5例，聲像圖表現患者左（或右）側附件區(qū)見囊性腫塊，其中2例可見蒂回聲，此處觸痛明顯。急性盆腔炎4例，聲像圖表現患者子宮直腸窩、盆腔等見不規(guī)則液性暗區(qū)。嚴重痛經1例，聲像圖表現患者子宮大小正常，左、右側附件區(qū)未見明顯異常。漿膜下子宮肌瘤扭轉1例，聲像圖表現患者子宮形態(tài)不規(guī)則，宮體見多個低回聲，最大位于子宮漿膜層，且此處觸痛明顯。

55例患者中45例行手術治療，10例行保守治療，55例患者均治愈出院。

隨訪45例手術患者中，43例病理結果與彩色多普勒超聲診斷結果相符，

誤診2例（準確率達95.5%），1例超聲提示右側異位妊娠破裂，術后診斷為右側黃體囊腫破裂。1例超聲提示異位妊娠可能，5d后復查B超實為宮內妊娠。

3 超聲醫(yī)師診斷思路

常見婦科急腹癥的臨床表現，大多數以下腹痛為主訴，多伴有停經、不規(guī)則陰道流血、白帶增多及膿性白帶、肛門墜脹、發(fā)熱等。婦科急腹癥，由于病情急、變化快，必須短時間抓住要點，明確診斷。總結我院3年多來55例婦科急腹癥患者的病例資料，所有患者均做了彩色多普勒超聲檢查，結合臨床資料以及疾病聲像圖特征等，筆者認為在診斷婦科常見急腹癥時有如下診斷思路[1]。

3.1 詢問腹痛與月經的關系

若患者為育齡婦女，停經后陰道流血伴有急性下腹痛、惡心等癥狀，聲像圖顯示腹、盆腔內不規(guī)則片狀液性暗區(qū)，子宮大小正常，內膜增強、增厚，首先考慮異位妊娠破裂或流產可能，立即詢問患者平時月經周期與末次月經的時間及經量有無異常。如系月經中期腹痛考慮黃體囊腫破裂可能。若聲像圖顯示腹、盆腔未見明顯液性暗區(qū)，子宮飽滿或稍大，宮腔內見不規(guī)則光團，多為不全流產。若聲像圖目前顯示無異常，此時若患者月經周期紊亂，無法明確診斷時，應短期復查或隨診。

3.2 詢問腹痛發(fā)生前的癥狀

若患者腹痛前有性交、排便等緊張性活動，突然發(fā)生下腹痛，可向肩背部放射。聲像圖顯示腹、盆腔內不規(guī)則片狀液性暗區(qū)。考慮：①黃體囊腫破裂可能；②異位妊娠破裂或流產可能。鑒別兩者需結合臨床，血、尿HCG檢查結果。

3.3 詢問腹痛的部位

婦科急腹癥在發(fā)病早期，疼痛部位基本上與病灶一致，如急性附件炎，在下腹患側，但在異位妊娠破裂后，可因血液的刺激而疼痛部位不相符。

3.4 詢問腹痛的性質

常見的嚴重痛經，疼痛常呈痙攣性，位于下腹部，常伴有惡心、嘔吐。若患者突感一側下腹部撕裂樣疼痛，隨后疼痛略有緩解或肛門墜脹感，結合臨床，聲像圖特征以及血、尿HCG檢查結果，考慮異位妊娠破裂可能。

3.5 詢問腹痛發(fā)作史

患者有卵巢囊腫病史，有過類似發(fā)作，聲像圖顯示患側附件區(qū)囊腫存在，壓痛明顯，考慮卵巢囊腫扭轉可能。

3.6 詢問腹痛伴發(fā)癥狀

腹痛以外需注意其他伴發(fā)的癥狀，如生殖器官炎癥，患者常伴有畏寒、發(fā)熱，內出血量多者常有暈厥，下腹痛伴附件包塊，常為卵巢囊腫或漿膜下子宮肌瘤扭轉可能，不規(guī)則陰道流血是婦科急腹癥伴有的重要癥狀。

3.7 詢問患者是否有盆腔、腹部手術史

詢問患者是否有盆腔、腹部手術史一方面可排除一些疾病，另一方面又要考慮到由此產生的其他一些疼痛，如曾行異位妊娠破裂手術，或因上次手術后產生粘連形成粘連性腸梗阻。

婦科急腹癥是婦科的常見病，起病急，發(fā)展快，病情重，如不及時診斷及處理，可導致嚴重后果，甚至威脅生命，也最容易導致醫(yī)療糾紛產生，而超聲檢查是婦科急腹癥必須的、重要的輔助檢查。對于超聲醫(yī)師不僅要具備過硬的影像診斷知識，還要具備廣泛的臨床知識。高明的超聲醫(yī)師診斷疾病必須綜合分析，掌握每一種疾病的聲像圖診斷要點、全面詢問病史，結合臨床資料，才能夠提高超聲診斷率，降低誤診、漏診率[2]。

4 誤診病例分析

第一例患者以突發(fā)性劇烈腹痛后轉為持續(xù)性下腹墜痛、伴惡心、嘔吐，聲像圖顯示腹、盆腔不規(guī)則片狀液性暗區(qū)。尿HCG陽性。超聲提示右側異位妊娠破裂。術中見右側輸卵管正常，右卵巢增大，見破口。術后診斷：右側卵巢黃體囊腫破裂。術后3d復查尿HCG轉陰，因此臨床上應注意尿HCG假陽性造成的誤診。黃體囊腫破裂臨床表現與異位妊娠相似，故易誤診。黃體囊腫破裂多發(fā)生于月經中期，也可發(fā)生于月經來潮前1～2d。此患者平時月經周期紊亂，因尿HCG假陽性而誤診。

第二例患者以急性下腹痛伴陰道少量不規(guī)則出血就診。聲像圖顯示子宮附件未見明顯異常，尿HCG陽性。外院超聲提示：異位妊娠可能。我院超聲就前者也提示：異位妊娠可能。臨床婦科擬異位妊娠行保守治療5d后復查B超，患者宮腔見妊娠囊圖像，妊娠囊內未見明顯胚芽及心管搏動，超聲提示：宮內早孕、胚胎停止發(fā)育。臨床清宮術后送病檢。病理診斷：見絨毛組織。此患者若保守治療前診斷為宮內妊娠，胎兒是想保留的，由于我們僅憑外院提示而盲目診斷，對患者造成一定的影響，引起不必要的醫(yī)療糾紛。故此在今后工作中一定要引以為戒。臨床對于早早孕無法確認是否宮外還是宮內時，必須短期復查或隨診，進一步確定。

5 經驗教訓

①婦科急腹癥的及時和正確的診斷，不單純取決于業(yè)務技術，往往需要醫(yī)生對患者有高度的責任心，才能認真仔細地觀察患者，給予正確診斷。②早期正確的診斷，必須有一個科學的、實事求是的態(tài)度；客觀全面地掌握病例資料，避免主觀片面性；還要善于分析各種檢查結果，“去粗取精，去偽存真”[3]。③要注意觀察和隨診。我們對于疾病的認識，不但常常受著科學條件和技術條件的限制，也受著客觀過程的發(fā)展及其表現程度的限制。所以必須注意連續(xù)觀察，在發(fā)展變化的過程中去鑒別疾病。這一點對婦科急腹癥的鑒別診斷尤為重要[4]。④婦科急腹癥是一個變化多端的復雜過程，同一疾病在不同條件下差異極大，不一定都符合書本上的典型描述。且臨床上“同影異病”“異影同病”存在，需逐一排除。我們對于一時不能確診的患者，不要輕易放過，必要時應請示上級醫(yī)師共同會診。

[4]周永昌，郭萬學.超聲醫(yī)學[M].3版.北京：科學技術文獻出版社，2001：1207-1210.

[1]樂杰，謝幸婦產科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：222-230.

[3]王笑云，張馥敏.診斷學[M].北京：科學出版社，2005：513-517.

[2]李秀紅.婦科急腹癥136例分析[J].當代醫(yī)學，2009，15(31)：29-30.