骨科大手術(shù)下肢深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理

陳嫣紅 陳偉蓮 劉偉瓊

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙[1]，深靜脈血栓形成后可以引起一系列癥狀，其中，最易造成病人猝死的是血栓脫落隨血液動(dòng)力學(xué)流動(dòng)，栓塞重要生命器官，如腦栓塞或肺栓塞等。一旦出現(xiàn)重要器官栓塞，往往由于搶救困難效果差，極易造成病人死亡。深靜脈血栓形成除與病人年齡、血液粘稠、衰竭性疾病等因素有關(guān)外，在外科也常見于骨科大手術(shù)和婦科、普外下腹部手術(shù)后，靜脈血栓形成最多見的是下肢，而下肢血栓形成又以左下肢DVT較多見。發(fā)生率在40%～70%，DVT繼發(fā)的肺栓塞發(fā)生率為4.6%～19.7%[2]。DVT常常表現(xiàn)為小腿皮膚低熱、皮膚顏色變化、腫脹、肌肉疼痛或壓痛、嚴(yán)重時(shí)可見下肢淺表靜脈曲張，影響到日?；顒?dòng)，甚至容易引發(fā)肺栓塞，是臨床上常見的猝死原因之一，因此，重視DVT的早期預(yù)防、及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)正確處理是整個(gè)治療過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我院自2008年6月～2011年7月以來(lái)，針對(duì)性地把DVT的發(fā)生機(jī)制和護(hù)理措施結(jié)合起來(lái)，收到良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組病例70例，其中全髖關(guān)節(jié)置換21例，全膝關(guān)節(jié)置換10例，髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)10例，動(dòng)力髖內(nèi)固定股骨粗隆骨折20例，人工股骨頭置換術(shù)9例。男45例，女25例；年齡38～82歲，平均53.5歲；所有患者采用連續(xù)硬膜外麻醉38例，采用氣管插管全麻32例。經(jīng)過(guò)0.5～3年的隨訪發(fā)現(xiàn)，有3例患者術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓，其中有1例合并高血壓，1例伴有肥胖，1例合并糖尿病。下肢DVT發(fā)生于術(shù)后6～10d。病變位于左下肢2例，右下肢1例。臨床表現(xiàn)為患肢腫脹伴有不同程度疼痛，皮膚暗紅，皮膚溫度升高，患者均有不同程度地活動(dòng)障礙。

2 結(jié)果

70例骨科大手術(shù)后患者，經(jīng)過(guò)術(shù)前、術(shù)后的有效預(yù)防和精心護(hù)理，發(fā)生下肢DVT 3例，經(jīng)過(guò)l～2個(gè)療程的治療后好轉(zhuǎn)出院，出院后隨訪0.5～3年，3例患者恢復(fù)良好，未發(fā)生患肢功能障礙和截肢。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 患者的心理護(hù)理在骨科手術(shù)治療和術(shù)后康復(fù)過(guò)程中具有非常重要的意義。一般由于患者發(fā)生意外受傷及手術(shù)創(chuàng)傷的影響，患者多存在著心理抑郁，心情煩燥，對(duì)受傷所致的軀體運(yùn)動(dòng)障礙，擔(dān)心會(huì)影響到以后的社會(huì)工作和生活等，不良心理因素可以致病，而疾病又同時(shí)影響著心理狀態(tài)，容易形成惡性循環(huán)。因此，責(zé)任護(hù)士根據(jù)住院患者每個(gè)人實(shí)際的心理狀況，對(duì)高?；颊咝g(shù)前加強(qiáng)宣教及心理疏導(dǎo)，給予誠(chéng)摯的安慰和鼓勵(lì)，消除思想顧慮，介紹我院成功的案例鼓勵(lì)患者讓其有戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵(lì)患者積極參與護(hù)理活動(dòng)，制定健康活動(dòng)計(jì)劃，術(shù)后指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行早期肢體功能鍛煉。

3.2 預(yù)防措施 （1）手術(shù)完畢回病房后應(yīng)立即將雙下肢抬高30°[3]，注意不要在窩或小腿下放置墊枕，以免造成小腿深靜脈受壓回流不暢。麻醉清醒前或麻醉藥效未消失前對(duì)下肢進(jìn)行按摩，方法為由遠(yuǎn)端向近端擠壓肌肉，促進(jìn)靜脈向心回流。（2）麻醉作用消失后應(yīng)鼓勵(lì)并督促患者做患側(cè)趾、踝、膝等關(guān)節(jié)早期主動(dòng)、被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，抬高患肢，向心性按摩股四頭肌、小腿三頭肌、腓腸肌并做肌肉等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，2h約10次。（3）患者臥床的時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)性越高[4]，囑患者多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作，鼓勵(lì)患者盡早起床、離床活動(dòng)，逐漸增加肢體各關(guān)節(jié)的活動(dòng)以及肌力鍛煉。（4）密切觀察雙下肢皮膚色澤、皮膚溫度是否一致，患肢腫脹程度。每日定時(shí)用皮尺精確測(cè)量雙下肢同一平面周徑，并詳細(xì)記錄，以便了解患肢腫脹消退情況。如術(shù)后三天仍然不消退，甚至增粗應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)做下肢靜脈血管B超檢查。對(duì)疑有DVT發(fā)生的患者要對(duì)比了解左右肢體的運(yùn)動(dòng)感覺有無(wú)異常情況，定時(shí)檢查患者下肢有無(wú)條索狀壓痛物，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療。（5）禁忌選擇患肢行靜脈穿刺輸液。

3.3 體位護(hù)理 鼓勵(lì)并幫助患者翻身，尤其是肥胖病人更是要鼓勵(lì)幫助其翻身，以每1～2h翻身1次為宜，翻身時(shí)應(yīng)避免患肢受壓，臥床期間還應(yīng)多做深呼吸和咳嗽動(dòng)作。對(duì)已發(fā)生DVT者，要絕對(duì)臥床休息2周，抬高患肢于心臟水平20～30°。

3.4 飲食護(hù)理 囑患者選擇低鹽、低脂、富含維生素的清淡飲食。低鹽飲食可以改善血管壁的通透性，減輕組織水腫；低脂肪飲食可以降低血液粘稠度，清淡飲食有利于消化，避免因運(yùn)動(dòng)過(guò)少導(dǎo)致消化不良；對(duì)于合并有糖尿病的病人應(yīng)選擇低糖飲食，實(shí)時(shí)監(jiān)控血糖情況。多食含纖維素較高的新鮮蔬菜和水果以及高熱量高纖維飲食既可以補(bǔ)充能量又防止便秘。每天飲水量達(dá)2500ml以上。

3.5 戒煙 積極鼓勵(lì)病人戒煙，避免因尼古丁刺激而引起靜脈收縮及血液黏稠度增高。

3.6 機(jī)械方法

3.6.1 長(zhǎng)腿彈力襪法 給患者穿有分級(jí)壓力階差的防血栓的長(zhǎng)腿彈力襪，于術(shù)前2h穿上，術(shù)中、術(shù)后也一直使用，直至完全能行走。其主要作用機(jī)理是利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，阻止深靜脈發(fā)生擴(kuò)張，保護(hù)靜脈內(nèi)膜不被損傷。因該襪對(duì)足背、足跟的彈力不同，可產(chǎn)生由下到上的壓力，適度壓迫表淺靜脈，起到促使靜脈回流和維持最低限度靜脈壓的作用，可有效地防止下肢血栓形成。

3.6.2 下肢靜脈泵法 下肢靜脈泵于手術(shù)后當(dāng)天使用，其原理為通過(guò)間歇性充氣的長(zhǎng)統(tǒng)靴，使小腿由遠(yuǎn)至近順序受壓，利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈加速血流，減少DVT的發(fā)生率。

3.7 藥物預(yù)防 抗凝療法是治療深靜脈血栓形成的主要治療方法之一，低分子肝素半衰期長(zhǎng)，皮下注射生物利用度高，出血危險(xiǎn)性小，是我們預(yù)防術(shù)后DVT的首選藥[5]，低分子量肝素具有抗因子Xu作用強(qiáng)，抗因子Iia作用弱、生物利用度高、血漿半衰期長(zhǎng)，較低的出血傾向及較少的血小板減少等優(yōu)點(diǎn)[6]。已被廣泛應(yīng)用于骨科手術(shù)后靜脈血栓的防治。用法與用量為：術(shù)前12h或術(shù)后12～24h開始常規(guī)劑量低分子量肝素皮下注射，或于術(shù)后4～6h開始給予常規(guī)劑量的一半，次日再增加至常規(guī)劑量。術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間不少于10～14d。注射時(shí)避免進(jìn)針過(guò)深和用力按壓，且注射后避免熱敷，以防止血管擴(kuò)張，引起出血。用藥期間要注意觀察患者全身皮膚、黏膜有無(wú)出血點(diǎn)，是否伴有牙齦出血、鼻衄、消化道出血及血尿等。定時(shí)監(jiān)測(cè)血小板數(shù)量及其他凝血參數(shù)。

3.8 出院指導(dǎo) （1）避免長(zhǎng)時(shí)間坐臥，避免交叉腿坐位，至少每4h活動(dòng)肢體一次，并常做下肢自我按摩以促進(jìn)血液循環(huán)。(2)避免寒冷刺激，戒煙。(3)下肢靜脈曲張者建議穿彈力襪。

4 討論

DVT是骨科大手術(shù)后最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[7]，骨科大手術(shù)后患者下肢DVT的發(fā)病機(jī)制中，靜脈血管壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是公認(rèn)的形成下肢DVT的三大因素[8]。由于骨科大手術(shù)患者年齡偏高，本組患者平均53.5歲，常合并高血壓、糖尿病、肥胖等疾病，使血液處于高凝狀態(tài)；加上受傷等原因?qū)е抡麄€(gè)身體活動(dòng)減少，尤其是下肢活動(dòng)明顯減少和活動(dòng)受限，使血流處于滯緩狀態(tài)；此外，由于手術(shù)傷及血管，導(dǎo)致血液回流受阻，發(fā)生DVT的概率也進(jìn)一步增加。因此，術(shù)后采用基本預(yù)防、膳食護(hù)理結(jié)合藥物預(yù)防，能有效降低DVT的發(fā)生率。

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